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indica la posición posterior de los
marcadores posteriores. (Figura 16a, ilustración B)
NOTA: Durante el despliegue deben hacerse las angiografías necesarias
para con rmar la colocación correcta de la endoprótesis vascular.
7. Compruebe la posición de la guía en la aorta torácica. Asegúrese de que
las fenestraciones y los scallops se encuentren al nivel de las arterias
adecuadas y que los marcadores anteriores estén en la posición más
anterior (posición de 12 en punto).
NOTA: Cuando estén orientados correctamente, los marcadores anteriores
verticales y los marcadores posteriores horizontales deberán formar una
cruz en la imagen uoroscópica. (Figura 16b)
NOTA: Los marcadores de las fenestraciones y los scallops deben estar
estrechamente yuxtapuestos a los vasos laterales apropiados.
NOTA: Asegúrese de que la válvula hemostática Captor que hay sobre la
vaina introductora Flexor se haya puesto en la posición «open» (abierta).
(Figura 17)
Es posible que no puedan identi carse claramente las posiciones de las
fenestraciones hasta que se haya retirado por completo la vaina de la
endoprótesis vascular.
8. Mantenga estable el posicionador gris (el eje del sistema de
implantación) mientras retira la vaina. Despliegue los dos (2) primeros
stents cubiertos retirando la vaina mientras vigila la ubicación del
dispositivo.
9. Utilizando angiografía, ajuste la colocación de la endoprótesis vascular
como sea necesario. Siga retirando la vaina mientras ajusta la posición
como sea necesario.
NOTA: Las técnicas para asegurarse de que las fenestraciones y los festones
queden correctamente alineados con sus vasos respectivos variarán,
dependiendo de la con guración anatómica de los vasos, el diseño de la
endoprótesis vascular y las preferencias del médico.
10. Siga con el despliegue hasta que haya retirado por completo la vaina
de la endoprótesis vascular. (Figura 18)
11. Cuando haya conseguido colocar la endoprótesis vascular en
una posición satisfactoria, retire el catéter angiográfico y la guía y
cámbielos por un catéter y una guía selectivos a un nivel inferior al del
cuerpo proximal. Canule el cuerpo principal proximal parcialmente
desplegado.
NOTA: Si se está utilizando una fenestración pequeña, debe tenerse
cuidado para alinear correctamente la fenestración con el vaso respectivo.
12. Utilizando una vaina de acceso contralateral y una guía, canule y haga
avanzar un catéter guía hacia el interior de cada fenestración pequeña y su
vaso respectivo. (Figura 19)
NOTA: Como alternativa a los catéteres guía, pueden utilizarse balones de
angioplastia no distensibles.
NOTA: El festón y su vaso respectivo también pueden canularse utilizando
técnicas similares.
NOTA: No se recomienda utilizar balones o catéteres guía para guiar la
colocación nal de fenestraciones grandes, ya que los lamentos del stent
que atraviesan la fenestración pueden interferir.
AVISO: Antes de soltar los lazos reductores del diámetro, compruebe
que la posición de la guía de acceso ipsilateral se extienda hasta
quedar ligeramente distal al cayado aórtico.
AVISO: Durante la extracción de la guía de disparo proximal, el avance
de la cápsula superior y el posterior despliegue del stent suprarrenal,
compruebe que la posición de la guía del cuerpo principal se extienda
justo distal al cayado aórtico y que se maximice el soporte del sistema.
13. Asegúrese de que el cuerpo proximal esté en la posición correcta.
Quite el seguro del mecanismo de liberación dorado de la guía de
disparo. Retire y extraiga la guía de disparo, para soltar los lazos
reductores del diámetro, deslizando el mecanismo de liberación
dorado de la guía de disparo hasta separarlo del mango y, a
continuación, extráigalo por su ranura sobre la cánula interior.
(Figura 20)
NOTA: En este punto, el cuerpo proximal debe estar totalmente expandido
con el stent descubierto proximal contenido dentro de la cápsula superior.
14. Quite el seguro del mecanismo de liberación negro de la guía de
disparo. Utilizando fluoroscopia, retire y extraiga la guía de disparo
para liberar el stent suprarrenal de la cápsula superior deslizando el
mecanismo de liberación negro de la guía de disparo hasta separarlo
del mango y, a continuación, extráigalo por su ranura sobre la cánula
interior. (Figura 21)
NOTA: Si se nota resistencia o se advierte el arqueamiento del sistema,
signi ca que la guía de disparo está bajo tensión. Una fuerza excesiva
puede provocar la alteración de la posición de la endoprótesis vascular. Si
nota un exceso de resistencia o movimiento del sistema de implantación,
deténgase y evalúe la situación.
Si no se puede extraer el mecanismo de liberación negro de la guía de
disparo de la cápsula superior, lleve a cabo los pasos siguientes utilizando
uoroscopia:
a. Elimine la tensión de la guía de disparo a ojando el manguito y tirando
suavemente de la cánula interior para desplazar la cápsula superior hacia
abajo y colocarla sobre el stent suprarrenal. Evite comprimir el cuerpo
proximal de la endoprótesis vascular Zenith Fenestrated.
b. Vuelva a apretar el manguito.
c. Extraiga el mecanismo de liberación negro de la guía de disparo.
d. Continúe con el paso (15) del apartado 10.1.5, Colocación del cuerpo
proximal.
NOTA: Si aún no se puede extraer el mecanismo de liberación negro de la
guía de disparo de la cápsula superior, consulte el apartado 12, Solución
de problemas de liberación de la guía de disparo.
15. Afloje el manguito. (Figura 22) Controle la posición de la endoprótesis
vascular estabilizando el posicionador gris del introductor.
AVISO: Antes del despliegue del stent suprarrenal, compruebe que
la guía de acceso se extiende hasta quedar en posición ligeramente
distal al cayado aórtico. Asegúrese de que la punta del dilatador no se
extienda más allá del extremo de la guía de acceso durante el avance
y, en caso necesario, reposicione la guía de acceso en el interior del
cayado aórtico para acomodarla.
16. Despliegue el stent suprarrenal haciendo avanzar la cánula interior de
la cápsula superior 1 o 2 mm cada vez mientras controla la posición
del cuerpo proximal hasta que el stent superior esté totalmente
desplegado. (Figuras 23a y 23b) Haga avanzar la cánula de la cápsula
superior 1 o 2 cm más y vuelva a apretar el manguito para evitar el
contacto con el stent suprarrenal desplegado.
ADVERTENCIA: La endoprótesis vascular para AAA Zenith Fenestrated
incorpora un stent suprarrenal con púas de fijación. Tenga mucho
cuidado al manipular dispositivos intervencionistas en la región del
stent suprarrenal.
17. Quite el seguro del mecanismo de liberación blanco de la guía de
disparo. Retire y extraiga el alambre disparador para desprender el
extremo distal de la endoprótesis vascular del sistema de implantación
deslizando el mecanismo de liberación blanco de la guía de disparo
hasta separarlo del mango y, a continuación, retírelo por su ranura
sobre la cánula interior del dispositivo. (Figura 24)
NOTA: Asegúrese de que se hayan retirado todas las guías de disparo antes
de la extracción del sistema de implantación.
10.1.6 Acoplamiento de la cápsula superior
1. Afloje el manguito. (Figura 25)
2. Fije la vaina y la cánula interior para evitar cualquier movimiento de
estos componentes.
3. Haga avanzar el posicionador gris sobre la cánula interior hasta que se
acople con la cápsula superior. (Figuras 26a, 26b y 26c)
NOTA: Si se nota resistencia, gire ligeramente el posicionador gris y
continúe haciéndolo avanzar con cuidado.
4. Vuelva a apretar el manguito y retire toda la cápsula superior y el
posicionador gris a través de la endoprótesis vascular y a través de la
vaina tirando de la cánula interior. (Figura 27) Deje la vaina y la guía
en su lugar.
5. Cierre la válvula hemostática Captor girándola en el sentido de las
agujas del reloj hasta el tope.
10.1.7 Colocación y despliegue de stents de fenestración
Información general sobre el uso
Si se están utilizando fenestraciones pequeñas, pueden colocarse stents
para asegurar una alineación positiva.
Durante el uso de stents, deben emplearse las técnicas habituales de
colocación de stents arteriales.
1. Vuelva al catéter guía y a la guía que canulan la fenestración pequeña y
el vaso respectivo.
2. Introduzca un stent expandible con balón del tamaño adecuado y
hágalo avanzar hasta el ostium de la fenestración y el vaso. Hágalo
avanzar por el interior del vaso y deje aproximadamente 5 mm del
stent en la aorta. (Figura 28)
NOTA: Las vistas uoroscópicas tangenciales a la fenestración optimizarán
la visualización de la posición del stent respecto a la endoprótesis vascular
de stents.
3. Expanda el stent.
4. Retire el balón y sustitúyalo por un balón de angioplastia
sobredimensionado. Haga avanzar el balón hasta que la punta
proximal se encuentre en el ostium.
5. Hinche el balón para abocinar el segmento intraaórtico del stent.
(Figura 29)
AVISO: Esta técnica requiere estudios de imagen de alta calidad. Los
intensi cadores de imágenes móviles no ofrecen estudios de imagen de la
calidad adecuada.
6. Retire el balón de angioplastia.
NOTA: Si hay más de una fenestración, repita los pasos precedentes para
cada fenestración pequeña adicional.
7. Retire las vainas de acceso renal, los catéteres y las guías en el lado
contralateral hasta un nivel justo por encima de la bifurcación aórtica.
10.1.8 Colocación del cuerpo distal bifurcado
1. Asegúrese de que el sistema de implantación se haya lavado con
solución salina heparinizada y de que todo el aire se haya expulsado
del sistema.
2. Administre heparina sistémica y compruebe las soluciones de lavado.
Lave después de cada cambio de catéter y/o guía.
3. Antes de la introducción, coloque el sistema de implantación
del cuerpo distal bifurcado sobre el abdomen del paciente bajo
fluoroscopia para determinar la orientación de la ramificación
contralateral. El brazo lateral de la válvula hemostática puede servir
como referencia externa del marcador radiopaco de la ramificación
contralateral.
NOTA: El sistema de implantación del cuerpo distal bifurcado no pasará a
través de la vaina utilizada para implantar el cuerpo proximal.
NOTA: La vaina de implantación del cuerpo proximal debe retirarse antes
de introducir el sistema de implantación del cuerpo distal bifurcado.
4. Introduzca el sistema de implantación del cuerpo distal bifurcado en la
arteria femoral sobre la guía, teniendo en cuenta la referencia del brazo
lateral.
AVISO: Mantenga la posición de la guía durante la introducción del
sistema de implantación.
AVISO: Para evitar el retorcimiento de la endoprótesis vascular, al
hacer girar el sistema de implantación se debe tener cuidado para que
giren conjuntamente todos los componentes del sistema (desde la
vaina exterior hasta la cánula interior).
5. Haga avanzar el sistema de implantación hasta que la ramificación
contralateral se encuentre en posición superior y anterior respecto
al origen de la arteria ilíaca contralateral. (Figura 30) Si el marcador
radiopaco de la ramificación contralateral no está bien alineado,
gire todo el sistema hasta que quede colocado correctamente a
medio camino entre una posición lateral y una anterior en el lado
contralateral.
6. Vuelva a hacer una angiografía para verificar:
2 stents)
la bifurcación de la ilíaca primitiva.
Cambie la posición del cuerpo distal bifurcado como sea necesario.
AVISO: Al introducir el cuerpo distal bifurcado, observe atentamente el
cuerpo proximal para evitar cualquier modificación de su posición.
NOTA: Asegúrese de que la válvula hemostática Captor que hay sobre la
vaina introductora Flexor se haya puesto en la posición «open» (abierta).
(Figura 17)
7. Mantenga estable el posicionador gris (el eje del sistema de
implantación) mientras retira la vaina. Despliegue los dos (2) primeros
stents cubiertos retirando la vaina mientras vigila la ubicación
del dispositivo. Siga con el despliegue hasta que la ramificación
contralateral esté totalmente desplegada. (Figura 31)
NOTA: El marcador en forma de signo de veri cación que hay sobre
la rami cación contralateral del cuerpo distal bifurcado se utiliza para
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