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10 INSTRUÇÕES DE UTILIZAÇÃO
Informação geral sobre a utilização
Antes de utilizar a prótese endovascular Zenith Fenestrated AAA com o
sistema de introdução H&L-B One-Shot, consulte este folheto de instruções
de utilização sugeridas. As instruções descritas em seguida incluem
orientações básicas para colocação do dispositivo. Poderão ser necessárias
variações nos seguintes procedimentos.
Estas instruções destinam-se a orientar o médico e não substituem o
parecer do médico.
Factores determinantes antes da implantação
No planeamento efectuado antes da implantação, con rme que foi
escolhido o dispositivo correcto. Os factores determinantes incluem:
1. Selecção da artéria femoral para introdução do sistema do corpo
principal (ou seja, definir as artérias ilíacas contralateral e homolateral
respectivas).
2. Angulação do colo aórtico, aneurisma e artérias ilíacas.
3. Qualidade do colo aórtico.
4. Diâmetros do colo aórtico infra-renal e dos vasos ilíacos distais.
5. Distância das artérias renais à bifurcação aórtica.
6. Distância das artérias renais às artérias hipogástricas (ilíacas internas)
ou ao(s) local(is) de fixação.
7. No caso do(s) aneurisma(s) que se prolongam para dentro das artérias
ilíacas, podem ser necessárias considerações especiais na selecção de
um local adequado para interface prótese/artéria.
8. Tenha em atenção o grau de calcificação vascular.
NOTA: O diâmetro e o comprimento de cada um dos vasos (aorta, ilíaca
homolateral e ilíaca contralateral) fornecem os critérios necessários para a
escolha da prótese endovascular adequada.
Preparação do doente
1. Consulte os protocolos institucionais relacionados com anestesia,
anticoagulação e monitorização dos sinais vitais.
2. Posicione o doente na mesa de imagiologia de forma a permitir a
visualização fluoroscópica desde o arco aórtico até às bifurcações
femorais.
3. Empregando uma técnica cirúrgica padrão, exponha ambas as artérias
femorais comuns.
4. Estabeleça um controlo vascular adequado, proximal e distal, de
ambos os vasos femorais.
10.1 Sistema fenestrado
10.1.1 Preparação/irrigação do corpo principal bifurcado
1. Retire o estilete de transporte com conector preto (da cânula interior),
o tubo protector da cânula (da cânula interior) e a protecção da ponta
do dilatador (da ponta do dilatador). Retire a bainha Peel-Away® da
parte de trás da válvula hemostática. (figura 8) Eleve a ponta distal
do sistema e irrigue através da torneira de passagem da válvula
hemostática até que o líquido saia pelo sulco de irrigação na ponta.
(figura 9) Continue a injectar um total de 20 ml de solução de irrigação
através do dispositivo. Interrompa a injecção e feche a torneira de
passagem no tubo de ligação.
NOTA: É sempre utilizado como solução de irrigação da prótese soro
siológico heparinizado.
2. Adapte a seringa com soro fisiológico heparinizado normal ao
conector da cânula interior. Irrigue até que saia fluido pela ponta distal.
(figura 10)
NOTA: Quando irrigar o sistema, eleve a extremidade distal do mesmo para
facilitar a remoção de ar.
3. Impregne compressas de gaze de 10 cm x 10 cm com soro fisiológico
e use-as para limpar a bainha introdutora Flexor, para activar o
revestimento hidrófilo. Hidrate generosamente a bainha e a ponta do
dilatador.
10.1.2 Preparação/irrigação do corpo distal bifurcado da prótese
1. Retire o estilete de transporte com conector preto (da cânula interior), o
tubo protector da cânula (da cânula interior) e a protecção da ponta do
dilatador (da ponta do dilatador). Retire a bainha Peel-Away da parte de
trás da válvula hemostática. (figura 11) Eleve a ponta distal do sistema
e irrigue através da torneira de passagem da válvula hemostática
até que o líquido saia pelo sulco de irrigação na ponta. (figura 12)
Continue a injectar um total de 20 ml de solução de irrigação através
do dispositivo. Interrompa a injecção e feche a torneira de passagem no
tubo de ligação.
NOTA: É sempre utilizado como solução de irrigação da prótese soro
siológico heparinizado.
2. Adapte a seringa com soro fisiológico heparinizado normal ao
conector da cânula interior. Irrigue até que saia fluido pela ponta distal.
(figura 10)
NOTA: Quando irrigar o sistema, eleve a extremidade distal do mesmo para
facilitar a remoção de ar.
3. Impregne compressas de gaze de 10 cm x 10 cm com soro fisiológico
e use-as para limpar a bainha introdutora Flexor, para activar o
revestimento hidrófilo. Hidrate generosamente a bainha e a ponta do
dilatador.
10.1.3 Preparação/irrigação da extremidade ilíaca (contralateral)
1. Retire o estilete interno com conector preto (da cânula interior), o
tubo protector da cânula (da cânula interior) e a protecção da ponta
do dilatador (da ponta do dilatador). Retire a bainha Peel-Away da
parte de trás da válvula hemostática. (figura 13) Eleve a ponta distal
do sistema e irrigue através da torneira de passagem da válvula
hemostática até que o fluido saia pelo orifício lateral próximo da
ponta da bainha introdutora. (figura 14) Continue a injectar um total
de 20 ml de solução de irrigação através do dispositivo. Interrompa a
injecção e feche a torneira de passagem no tubo de ligação.
NOTA: É sempre utilizado como solução de irrigação da prótese soro
siológico heparinizado.
2. Adapte a seringa com soro fisiológico heparinizado ao conector da
cânula interior distal. Irrigue até que saia fluido pela ponta distal do
dilatador. (figura 15)
NOTA: Quando irrigar o sistema, eleve a extremidade distal do mesmo para
facilitar a remoção de ar.
10.1.4 Acesso vascular e angiografia
1. Usando uma técnica padrão, puncione as artérias femorais comuns
seleccionadas com uma agulha arterial de calibre 18UT ou 19UT. Após
a entrada no vaso, insira:
145 cm de comprimento, fio guia com ponta em J ou fio guia Bentson
como, por exemplo, cateter de calibração de tamanhos em
centímetros ou cateter recto de irrigação).
2. Efectue uma angiografia para identificar o(s) nível(eis) das artérias
renais, bifurcação aórtica e bifurcações ilíacas.
NOTA: Se for efectuada a angulação do uoroscópio num colo angulado
pode ser necessário efectuar angiogramas em várias projecções.
NOTA: Num exercício de planeamento prévio deverá determinar-se qual o
lado que irá ser utilizado para introduzir os corpos proximal e distal.
10.1.5 Colocação do corpo proximal
ATENÇÃO: Confirme que o local de acesso predeterminado é o local
escolhido para a introdução e colocação do corpo proximal.
1. Certifique-se de que o sistema de colocação foi irrigado com soro
fisiológico heparinizado e que todo o ar foi removido do sistema.
2. Administre heparina sistémica e verifique as soluções de irrigação.
Irrigue após cada troca de cateter e/ou fio guia.
NOTA: Durante todo o procedimento, monitorize o estado de coagulação
do doente.
3. No lado homolateral, substitua o fio guia com ponta em J por um fio
guia rígido (AUS ou LES) de 0,035 polegadas (0,89 mm), 260 cm de
comprimento, e avance-o através do cateter para cima, até à aorta
torácica. Retire o cateter de irrigação e a bainha. Mantenha a posição
do fio guia.
NOTA: No lado contralateral poderá inserir-se um cateter angiográ co recto
com o objectivo de ajudar na colocação da prótese.
4. Antes da inserção, posicione o sistema de colocação do corpo proximal
no abdómen do doente, sob fluoroscopia, para ajudar na orientação
e posicionamento. Rode para uma posição onde os marcadores
anteriores fiquem situados na posição mais anterior (12 horas). O braço
lateral da válvula de hemóstase pode servir como uma referência
externa para a(s) fenestração(ões) e/ou recorte(s), marcadores anterior
e posterior e marcadores laterais do corpo.
ATENÇÃO: Mantenha a posição do fio guia durante as inserções do
sistema de colocação.
ATENÇÃO: Para evitar qualquer torção da prótese endovascular
durante a eventual rotação do sistema de colocação, tenha o cuidado
de rodar todos os componentes do sistema em conjunto (desde a
bainha exterior até à cânula interior).
5. Avance o sistema de colocação até que os marcadores radiopacos,
indicadores da(s) fenestração(ões) e/ou dos recortes, fiquem ao nível
das artérias adequadas. Verifique se a ponta distal da prótese está numa
posição satisfatória, acima da bifurcação aórtica, e se os marcadores
anterior e posterior indicam que a prótese está posicionada com a
orientação correcta. (figura 16a)
6. O marcador em sinal de "visto" pode ser utilizado para ajudar na
orientação da prótese durante a expansão e impedir uma orientação
incorrecta de 180 graus da prótese.
indica uma posição anterior dos
marcadores anteriores. (figura 16a, ilustração A)
indica uma posição posterior dos
marcadores anteriores. (figura 16a, ilustração B)
NOTA: Durante toda a expansão devem realizar-se as angiogra as
necessárias para con rmar a correcta colocação da prótese.
7. Confirme a posição do fio guia na aorta torácica. Assegure-se de que a(s)
fenestração(ões) e/ou os recortes estão ao nível das artérias adequadas
e de que os marcadores anteriores estão na posição mais anterior
(12 horas).
NOTA: Na imagem de uoroscopia os marcadores anteriores verticais e
os marcadores posteriores horizontais devem formar uma cruz quando
estiverem correctamente orientados. (figura 16b)
NOTA: Os marcadores das fenestrações/recortes devem estar em estreita
aposição nos ramos laterais apropriados.
NOTA: Certi que-se de que a válvula hemostática Captor da bainha
introdutora Flexor está na posição "open" (aberta). (figura 17)
Pode não ser possível identi car claramente a posição da ou das
fenestrações até a bainha da prótese ter sido totalmente removida.
8. Estabilize o posicionador cinzento (a haste do sistema de colocação),
enquanto recua a bainha. Expanda os dois (2) primeiros stents
revestidos, recuando a bainha enquanto monitoriza a localização do
dispositivo.
9. Realize uma angiografia e ajuste a posição da prótese conforme
necessário. Continue a recuar a bainha fazendo ajustes da posição
conforme necessário.
NOTA: As técnicas usadas para garantir o alinhamento exacto da(s)
fenestração(ões) e/ou recorte(s) com os respectivos vasos variarão
e dependerão da anatomia do vaso, do desenho da prótese e das
preferências do médico.
10. Prossiga com a expansão até remover totalmente a bainha. (figura 18)
11. Quando a prótese estiver numa posição satisfatória, retire o cateter
angiográfico e o fio guia e, em seguida, troque-os por um fio guia/
cateter selectivo até a uma posição abaixo do nível do corpo proximal.
Canule o corpo principal proximal parcialmente expandido.
NOTA: Caso esteja a utilizar uma pequena fenestração, deverá ter cuidado
para a alinhar correctamente com o respectivo vaso.
12. Utilizando uma bainha e um fio guia de acesso contralateral, canule e
faça avançar um cateter guia para dentro de cada pequena fenestração e
respectivo vaso. (figura 19)
NOTA: Em alternativa aos cateteres guia poderão utilizar-se balões de
angioplastia não expansíveis.
NOTA: A canulação do recorte e respectivo vaso pode ser feita mediante
uma técnica semelhante.
NOTA: Não se recomenda a utilização de cateteres guia ou cateteres com
balão na colocação nal de fenestrações grandes, uma vez que os apoios
do stent na fenestração poderão provocar interferência.
ATENÇÃO: Antes da libertação dos nós redutores de diâmetro,
verifique que o fio de acesso homolateral se prolonga até uma posição
imediatamente distal ao arco aórtico.
ATENÇÃO: Durante a remoção do fio de comando proximal, avanço da
tampa superior e posterior expansão do stent supra-renal, verifique
se a posição do fio guia do corpo principal se estende imediatamente
distal ao arco aórtico e que o apoio do sistema é maximizado.
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