10 Návod K Použití; Obecné Informace O Použití; Rozhodující Činitele Před Implantací; Příprava Pacienta - COOK Medical Zenith Fenestrated AAA Instructions For Use Manual

10 NÁVOD K POUŽITÍ
Obecné informace o použití
Před použitím endovaskulárního graftu Zenith Fenestrated AAA se
zaváděcím systémem H&L-B One-Shot si přečtěte tuto příručku Doporučený
návod k použití. Následující instrukce obsahují základní návod k umístění
zařízení. Je možné, že v praxi bude nutno popsaný postup upravit.
Tyto instrukce mají lékaři sloužit jako vodítko a nemají nahrazovat jeho
úsudek.
Rozhodující činitele před implantací
Podle předoperačního plánu zkontrolujte, zda bylo vybráno správné
zařízení. Mezi rozhodující činitele patří:
1. Výběr femorální artérie k zavedení systému hlavního těla graftu (tj.
určení příslušných kontralaterálních a ipsilaterálních ilikálních artérií).
2. Angulace krčku aorty, aneuryzmatu a iliakálních artérií.
3. Kvalita krčku aorty.
4. Průměry infrarenálního krčku aorty a distálních iliakálních cév.
5. Vzdálenost od renálních artérií k bifurkaci aorty.
6. Vzdálenost od renálních artérií k hypogastrickým (vnitřním iliakálním)
artériím nebo k jejich odstupu.
7. Aneuryzmata zasahující do iliakálních artérií mohou vyžadovat zvláštní
pozornost při výběru vhodného místa styku graftu a artérie.
POZNÁMKA: Délka a průměr každé konkrétní cévy (aorty, ipsilaterální
iliakální artérie i kontralaterální iliakální artérie) poskytuje nezbytná kritéria
pro výběr vhodného endovaskulárního graftu.
Příprava pacienta
1. Při anestézii, antikoagulaci a monitorování vitálních známek postupujte
podle protokolů zdravotnického zařízení.
2. Položte pacienta na snímkovací stůl umožňující skiaskopickou
vizualizaci od aortálního oblouku po femorální bifurkace.
3. Standardní chirurgickou technikou obnažte obě společné femorální
artérie.
femorálních artérií.
10.1 Fenestrovaný systém
10.1.1 Příprava a propláchnutí bifurkovaného hlavního těla
1. Odstraňte transportní stylet s černým ústím (z vnitřní kanyly),
ochrannou trubičku kanyly (z vnitřní kanyly) a chránič hrotu
dilatátoru (z hrotu dilatátoru). Ze zadní strany hemostatického
ventilu odstraňte odlepovací sheath Peel-Away®. (Obrázek 8)
Zvedněte distální hrot systému a propláchněte systém přes uzavírací
kohout na hemostatickém ventilu tak, až začne kapalina vytékat z
proplachovacího zářezu na hrotu. (Obrázek 9) Pokračujte v nástřiku
celé dávky 20 ml proplachovacího roztoku do zařízení. Nástřik
ukončete a zavřete uzavírací kohout na přípojné hadičce.
POZNÁMKA: K proplachování graftu se vždy používá heparinizovaný
fyziologický roztok.
2. K ústí vnitřní kanyly připojte stříkačku s normálním heparinizovaným
fyziologickým roztokem. Proplachujte tak dlouho, až začne roztok
vytékat z distálního hrotu. (Obrázek 10)
POZNÁMKA: Při proplachování systému zvedněte distální konec systému,
aby se usnadnilo odstranění vzduchu.
3. Gázové polštářky 10 x 10 cm navlhčete fyziologickým roztokem a
otřete jimi zaváděcí sheath Flexor, aby se aktivoval hydrofilní povlak.
Hojně hydratujte sheath i hrot dilatátoru.
10.1.2 Distální bifurkované tělo graftu – příprava a propláchnutí
1. Odstraňte transportní stylet s černým ústím (z vnitřní kanyly),
ochrannou trubičku kanyly (z vnitřní kanyly) a chránič hrotu
dilatátoru (z hrotu dilatátoru). Ze zadní strany hemostatického
ventilu odstraňte odlepovací sheath Peel-Away. (Obrázek 11)
Zvedněte distální hrot systému a propláchněte systém přes uzavírací
kohout na hemostatickém ventilu tak, až začne kapalina vytékat z
proplachovacího zářezu na hrotu. (Obrázek 12) Pokračujte v nástřiku
celé dávky 20 ml proplachovacího roztoku do zařízení. Nástřik
ukončete a zavřete uzavírací kohout na přípojné hadičce.
POZNÁMKA: K proplachování graftu se vždy používá heparinizovaný
fyziologický roztok.
2. K ústí vnitřní kanyly připojte stříkačku s normálním heparinizovaným
fyziologickým roztokem. Proplachujte tak dlouho, až začne roztok
vytékat z distálního hrotu. (Obrázek 10)
POZNÁMKA: Při proplachování systému zvedněte distální konec systému,
aby se usnadnilo odstranění vzduchu.
3. Gázové polštářky 10 x 10 cm navlhčete fyziologickým roztokem a
otřete jimi zaváděcí sheath Flexor, aby se aktivoval hydrofilní povlak.
Hojně hydratujte sheath i hrot dilatátoru.
10.1.3 Iliakální rameno (kontralaterální) – příprava a propláchnutí
1. Odstraňte vnitřní stylet s černým ústím (z vnitřní kanyly) a sejměte
ochrannou trubičku kanyly (z vnitřní kanyly) a chránič hrotu
dilatátoru (z hrotu dilatátoru). Ze zadní strany hemostatického ventilu
odstraňte odlepovací sheath Peel-Away. (Obrázek 13) Zvedněte
distální hrot systému a proplachujte systém přes uzavírací kohout na
hemostatickém ventilu, až začne kapalina vytékat z bočního portu
v blízkosti hrotu zaváděcího sheathu. (Obrázek 14) Pokračujte v
nástřiku celé dávky 20 ml proplachovacího roztoku do zařízení. Nástřik
ukončete a zavřete uzavírací kohout na přípojné hadičce.
POZNÁMKA: K proplachování graftu se vždy používá heparinizovaný
fyziologický roztok.
2. K ústí na distálním konci vnitřní kanyly připojte stříkačku s
heparinizovaným fyziologickým roztokem. Proplachujte tak dlouho, až
začne roztok vytékat z distálního hrotu dilatátoru. (Obrázek 15)
POZNÁMKA: Při proplachování systému zvedněte distální konec systému,
aby se usnadnilo odstranění vzduchu.
10.1.4 Cévní přístup a angiografie
1. Standardní metodou napíchněte vybranou společnou femorální artérii
za použití arteriální jehly 18 nebo 19 UT gauge. Po vytvoření přístupu
a délce 145 cm, nebo vodicí drát Bentson;
(vnitřní průměr 2,7 mm));
centimetrový měřicí katetr nebo přímý proplachovací katetr).
iliakálních bifurkací.
POZNÁMKA: Používá-li se u zešikmeného krčku angulace skiaskopu, může
být nutné provést angiogramy v různých projekcích.
POZNÁMKA: Při předběžném plánování bylo určeno, která strana se
použije k zavedení proximálního a distálního těla graftu.
10.1.5 Umístění proximálního těla graftu
POZOR: Ověřte, zda je pro zavedení a umístění proximálního těla
graftu vybráno předem určené přístupové místo.
1. Zajistěte propláchnutí aplikačního systému heparinizovaným
fyziologickým roztokem a odstranění veškerého vzduchu ze systému.
2. Podávejte celkově heparin a kontrolujte proplachovací roztoky.
Proplach provádějte po každé výměně katetru nebo vodicího drátu.
POZNÁMKA: Po celou dobu výkonu sledujte stav koagulace pacienta.
(AUS nebo LES) o průměru 0,035 palce (0,89 mm) a délce 260 cm a
posuňte jej přes katetr do hrudní aorty. Vyjměte proplachovací katetr a
sheath. Udržujte polohu vodicího drátu.
POZNÁMKA: Na kontralaterální straně je možno zavést přímý angiogra cký
katetr, aby se napomohlo umístění graftu.
4. Před zasunutím umístěte aplikační systém proximálního těla na břichu
pacienta pod skiaskopií na pomoc při orientaci a polohování. Otočte
do takové polohy, aby přední značky byly v krajní přední poloze
(12:00 hodin). Postranní rameno hemostatického ventilu může sloužit
jako externí reference vůči okénkům a (nebo) výřezům, předním a
zadním značkám a postranním značkám těla.
POZOR: Při vkládání aplikačního systému udržuje polohu vodicího
drátu.
POZOR: Pro vyloučení zkroucení endovaskulárního graftu při rotaci
aplikačního systému otáčejte všemi komponentami systému najednou
(od vnějšího sheathu po vnitřní kanylu).
5. Posunujte aplikační systém tak, až se rentgenokontrastní značky
označující okénka a (nebo) výřezy dostanou na úroveň příslušných
artérií. Zkontrolujte, zda je distální konec graftu v uspokojivé poloze nad
bifurkací aorty a zda přední a zadní značky indikují, že je graft správně
orientován. (Obrázek 16a)
6. Značku „zatržítka" lze použít k usnadnění orientace graftu během
rozvinutí a k prevenci nesprávné orientace obrácené o 180 stupňů.
 označuje přední pozici předních značek.
(Obrázek 16a, ilustrace A)
 označuje zadní pozici předních značek.
(Obrázek 16a, ilustrace B)
POZNÁMKA: Čas od času je nutno během rozvinutí provést angiogra i,
aby se potvrdila správná poloha graftu.
7. Zkontrolujte polohu vodicího drátu v hrudní aortě. Zajistěte, aby okénka
a výřezy byly na úrovni příslušných artérií a aby přední značky byly v
krajní přední poloze (12:00 hodin).
POZNÁMKA: Při správné orientaci mají vertikální přední značky
a horizontální zadní značky tvořit na skiaskopickém obrazu kříž.
(Obrázek 16b)
POZNÁMKA: Značky okénka nebo výřezů mají být v těsné apozici vůči
příslušným postranním větvím cév.
POZNÁMKA: Zkontrolujte, zda je hemostatický ventil Captor na zaváděcím
sheathu Flexor v poloze „open" (otevřeno). (Obrázek 17)
Jasná identi kace polohy okénka se nemusí podařit, dokud nebude graft
zcela vysunutý ze sheathu.
8. Stabilizujte šedý polohovač (tubus aplikačního systému) a přitom
začněte vytahovat sheath. Rozviňte první dva (2) zakryté stenty
vytažením sheathu; přitom monitorujte polohu zařízení.
ve vytahování sheathu a podle potřeby upravujte polohu.
POZNÁMKA: Techniky k zajištění přesného sesazení okének a (nebo)
výřezů s příslušnými cévami jsou různé a závisí na anatomických poměrech
cévy, na konstrukci graftu a na preferencích lékaře.
10. Pokračujte s rozvinutím tak, až se graft zcela vysune ze sheathu.
(Obrázek 18)
11. Po dosažení uspokojivé polohy graftu vytáhněte angiografický katetr a
do částečně rozvinutého proximálního těla.
POZNÁMKA: Používáte-li malé okénko, musíte postupovat pečlivě, abyste
správně sesadili okénko s příslušnou cévou.
12. Pomocí kontralaterálního přístupového sheathu a vodicího drátu kanylujte
a posunujte vodicí katetr do každého malého okénka a jeho příslušné
cévy. (Obrázek 19)
POZNÁMKA: Jako alternativu lze místo vodicích katetrů použít neelastické
balónky pro angioplastiku.
POZNÁMKA: Podobnou technikou lze také provést kanylaci výřezu a jeho
příslušné cévy.
POZNÁMKA: Nedoporučuje se používat balónky ani vodicí katetry k
navádění konečného umístění velkých okének, protože by mohla překážet
mřížka stentu zasahující do okénka.
POZOR: Před uvolněním stahovacích poutek ověřte, že ipsilaterální
přístupový drát zasahuje těsně distálně za aortální oblouk.
POZOR: Při vyjímání proximálního uvolňovacího drátu, posunu horní
čepičky vpřed a následném rozvinutí suprarenálního stentu ověřte, že
vodicí drát hlavního těla zasahuje bezprostředně distálně za aortální
oblouk a že se systému dostává maximální podpory.
13. Zkontrolujte správnou pozici proximálního těla graftu. Odstraňte
bezpečnostní západku ze zlaté spouště uvolňovacího drátu. Vytáhněte
a odstraňte uvolňovací drát pro uvolnění šňůrek pro zúžení průměru
vysunutím zlaté spouště uvolňovacího drátu z rukojeti a pak vyjmutím
přes vnitřní kanylu příslušným otvorem. (Obrázek 20)
POZNÁMKA: V tomto okamžiku má být proximální tělo graftu plně
expandováno a proximální nezakrytý stent musí být umístěn v horní
čepičce.
14. Odstraňte bezpečnostní západku z černé spouště uvolňovacího drátu.
Pod skiaskopickou kontrolou vytáhněte a odstraňte uvolňovací drát
pro uvolnění suprarenálního stentu z horní čepičky vysunutím černé
spouště uvolňovacího drátu z rukojeti a pak vyjmutím přes vnitřní kanylu
příslušným otvorem. (Obrázek 21)
POZNÁMKA: Pokud pociťujete odpor nebo pokud se systém ohýbá,
uvolňovací drát je příliš napjatý. Použití nadměrné síly může změnit polohu
graftu. Pokud zjistíte nadměrný odpor nebo pohyb aplikačního systému,
zastavte zákrok a zhodnoťte situaci.
41