Posizionamento Della Guida Iliaca Controlaterale; Rilascio Del Corpo Distale Biforcato Della Protesi; Posizionamento Della Branca Iliaca (Controlaterale); Inserimento Del Palloncino Dilatatore - COOK Medical Zenith Fenestrated AAA Instructions For Use Manual

NOTA - Veri care che la valvola emostatica Captor della guaina di
introduzione Flexor sia in posizione "open" (aperta). (Figura 17)
7. Stabilizzare il posizionatore grigio (lo stelo del sistema di inserimento)
mentre si ritira la guaina. Rilasciare i primi due (2) stent rivestiti
ritirando la guaina e monitorando nel contempo la posizione del
dispositivo. Procedere con il rilascio fino a liberare completamente
l'estremità controlaterale. (Figura 31)
NOTA - Il marker a V sull'estremità controlaterale del corpo distale
biforcato viene usato per determinare l'orientamento anteriore/posteriore
dell'estremità controlaterale. Esso non è previsto per allinearsi al marker a V
anteriore sul corpo prossimale.

10.1.9 Posizionamento della guida iliaca controlaterale

1. Fare avanzare il catetere e la guida sul lato controlaterale nell'arteria
iliaca comune fino a un livello inferiore all'estremità controlaterale
corta; dirigere quindi la guida all'interno dell'estremità controlaterale e
del corpo distale biforcato. (Figura 32) Le proiezioni fluoroscopiche AP
e obliqua consentono di verificare l'incannulamento del dispositivo.
2. Fare avanzare il catetere angiografico all'interno del corpo della
protesi. Eseguire un'angiografia per confermare la corretta posizione
all'interno del corpo distale biforcato. Fare avanzare il catetere fino al
punto in cui l'estremità prossimale del corpo distale biforcato si unisce
all'introduttore.

10.1.10 Rilascio del corpo distale biforcato della protesi

1. Eseguire l'angiografia per confermare il corretto posizionamento della
branca iliaca in relazione all'arteria iliaca interna (ipogastrica). Regolare
la posizione se necessario.
2. Ritirare la guaina fino a rilasciare completamente la branca iliaca.
3. Rimuovere il meccanismo di sicurezza dal meccanismo di rilascio
nero a filo di sicurezza. Ritirare e rimuovere il filo di sicurezza facendo
scorrere il meccanismo di rilascio nero a filo di sicurezza fuori
dall'impugnatura; rimuoverlo quindi attraverso la sua scanalatura sopra
la cannula interna del dispositivo. (Figura 33) Arrestare il ritiro della
guaina.

10.1.11 Posizionamento della branca iliaca (controlaterale)

1. Posizionare l'intensificatore di immagine in modo da mostrare sia
l'arteria iliaca interna controlaterale che l'arteria iliaca comune
controlaterale.
2. Prima dell'introduzione del sistema di inserimento della branca
iliaca controlaterale, iniettare il mezzo di contrasto attraverso la
guaina femorale controlaterale per individuare l'arteria iliaca interna
controlaterale.
3. Introdurre il sistema di inserimento della branca iliaca controlaterale
nell'arteria. Farlo avanzare lentamente fino a sovrapporre la branca
iliaca all'interno dell'estremità controlaterale del corpo principale di
una distanza equivalente ad almeno un intero stent della branca iliaca
(cioè, lo stent prossimale della branca iliaca). (Figura 34) Se, nel corso
di questa manovra, si nota una tendenza allo spostamento del corpo
distale biforcato della protesi, mantenerlo in posizione stabilizzando
il posizionatore grigio sul componente del corpo distale biforcato (sul
lato ipsilaterale).
NOTA - Se, durante l'avanzamento del sistema di inserimento della branca
iliaca, si riscontrano di coltà, passare all'uso di una guida che o ra
maggior supporto. Nei vasi tortuosi, l'anatomia può variare notevolmente
con l'introduzione di guide rigide e di sistemi a guaina.
4. Confermare la posizione dell'estremità distale della branca iliaca
dell'endoprotesi. Se necessario, riposizionare la branca iliaca
dell'endoprotesi per garantire sia la pervietà dell'iliaca interna, sia
una sovrapposizione all'interno del corpo principale dell'endoprotesi
addominale di almeno un intero stent della branca iliaca (cioè, lo stent
prossimale della branca iliaca; la sovrapposizione non deve superare la
distanza corrispondente a 1,5 stent).
5. Per il rilascio, mantenere la branca iliaca in posizione con il
posizionatore grigio e ritirare nel contempo la guaina. (Figure 35a e
35b)
Accertarsi che la sovrapposizione di uno stent venga mantenuta.
6. Arrestare il ritiro della guaina non appena l'estremità distale della
branca iliaca viene rilasciata.
7. Sotto fluoroscopia e dopo la verifica della posizione della branca
iliaca, allentare il morsetto e ritirare la cannula interna per innestare
il dilatatore rastremato sul posizionatore grigio. Stringere il morsetto.
Mantenere invariata la posizione della guaina e ritirare nel contempo il
posizionatore grigio con la cannula interna ad esso fissata. (Figura 36)
8. Ricontrollare la posizione della guida.
10.1.12 Rilascio del corpo distale biforcato della protesi
1. Rimuovere il meccanismo di sicurezza dal meccanismo di rilascio
bianco a filo di sicurezza. Ritirare e rimuovere il filo di sicurezza facendo
scorrere il meccanismo di rilascio bianco a filo di sicurezza fuori
dall'impugnatura; rimuoverlo quindi attraverso la sua scanalatura sopra
la cannula interna del dispositivo. (Figura 37)
2. Sotto fluoroscopia e dopo la verifica della posizione della branca
iliaca, allentare il morsetto e ritirare la cannula interna per innestare
il dilatatore rastremato sul posizionatore grigio. Stringere il morsetto.
Mantenere invariata la posizione della guaina e ritirare nel contempo il
posizionatore grigio con la cannula interna ad esso fissata.
3. Ricontrollare la posizione delle guide. Lasciare in posizione la guaina e
la guida.
4. Chiudere la valvola emostatica Captor sulla guaina di introduzione Flexor
ifacendola girare in senso orario fino a ottenere l'emostasi. (Figura 38)

10.1.13 Inserimento del palloncino dilatatore

1. Preparare il palloncino dilatatore come segue.
2. In preparazione all'inserimento del palloncino dilatatore, aprire la
valvola emostatica Captor facendola ruotare in senso antiorario.
3. Fare avanzare il palloncino dilatatore sulla guida e attraverso la valvola
emostatica del sistema di introduzione del corpo distale biforcato
fino al livello delle arterie renali. Mantenere la corretta posizione della
guaina.
NOTA - La valvola emostatica Captor può essere utilizzata per agevolare
l'emostasi facendola girare in senso orario no alla posizione "close"
(chiusa).
NOTA - La valvola emostatica Captor deve sempre essere in posizione
"open" (aperta) durante il riposizionamento del palloncino dilatatore.
4. Gonfiare il palloncino dilatatore con mezzo di contrasto diluito (in base
a quanto indicato dal produttore) nell'area dello stent soprarenale e del
colletto infrarenale, iniziando in posizione prossimale e procedendo in
direzione distale. (Figura 39)
ATTENZIONE - Prima di eseguire la dilatazione in prossimità di
qualsiasi stent per fenestratura, confermare che la sezione aortica
dello stent sia stata svasata mediante dilatazione.
ATTENZIONE - Prima del riposizionamento, confermare il completo
sgonfiaggio del palloncino.
5. Ritirare il palloncino dilatatore fino al sito di fissaggio distale
dell'estremità ipsilaterale ed eseguire la dilatazione.
ATTENZIONE - Non gonfiare il palloncino nel vaso iliaco all'esterno
della protesi.
6. Sgonfiare e rimuovere il palloncino dilatatore. Trasferire il palloncino
dilatatore sulla guida controlaterale e inserirlo nel sistema di
inserimento della branca iliaca controlaterale. Fare avanzare il
palloncino dilatatore fino alla zona di sovrapposizione dell'estremità
controlaterale ed eseguire la dilatazione.
ATTENZIONE - Prima del riposizionamento, confermare il completo
sgonfiaggio del palloncino.
7. Ritirare il palloncino dilatatore fino al sito di fissaggio distale della
branca iliaca controlaterale nel vaso ed eseguire la dilatazione.
(Figura 39)
ATTENZIONE - Non gonfiare il palloncino nel vaso iliaco all'esterno
della protesi.
8. Rimuovere il palloncino dilatatore e sostituirlo con un catetere
angiografico per eseguire gli angiogrammi conclusivi.
9. Rimuovere o sostituire tutte le guide rigide per consentire alle arterie
iliache di riprendere la loro posizione naturale.

Angiogramma conclusivo

1. Posizionare il catetere angiografico appena sopra il livello delle arterie
renali. Eseguire l'angiografia per verificare che le arterie renali siano
pervie e che non vi siano endoleak. Verificare la pervietà delle arterie
iliache interne.
2. Confermare che non vi siano endoleak o piegamenti e verificare la
posizione dei marker radiopachi d'oro prossimali. Rimuovere le guaine,
le guide e i cateteri.
NOTA - Se si osservano endoleak o problemi di altra natura, consultare la
Sezione 1.6, Componenti ausiliari.
3. Riparare i vasi chiudendoli mediante tecniche chirurgiche standard.
11 LINEE GUIDA PER LE TECNICHE DI IMAGING E FOLLOW-UP
POSTOPERATORIO

11.1 Informazioni generali

Le prestazioni e la sicurezza a lungo termine delle protesi
endovascolari non sono state ancora determinate. Tutti i pazienti
devono quindi impegnarsi a rispettare un programma di regolare
follow-up a vita allo scopo di valutare in modo continuo le prestazioni
dell'endoprotesi addominale Zenith Fenestrated AAA. I pazienti con segni
clinici speci ci (come, ad esempio, endoleak, ingrossamento dell'aneurisma
o mutazioni nella struttura o nella posizione dell'endoprotesi addominale)
devono sottoporsi a un follow-up più intensivo.
Al paziente deve essere ben chiara l'importanza dell'ottemperanza al
programma di follow-up, sia durante il primo anno dopo l'intervento
che successivamente, a intervalli regolari di un anno. È necessario che il
paziente sia consapevole del fatto che un follow-up regolare e costante è
essenziale per garantire la continua sicurezza ed e cacia del trattamento
endovascolare degli aneurismi dell'aorta addominale (AAA).
I medici devono valutare i pazienti su base individuale e prescrivere il
follow-up in base alle esigenze e alle circostanze di ciascuno di essi. Il
programma consigliato per le sessioni di imaging è indicato nella Tabella 11.1.
Questo programma indica i requisiti minimi per il follow-up del paziente e va
rispettato anche in assenza di sintomi clinici (come dolore, intorpidimento,
debolezza). I pazienti con segni clinici speci ci (come, ad esempio, endoleak,
ingrossamento dell'aneurisma o mutazioni nella struttura o nella posizione
dell'endoprotesi addominale) devono sottoporsi a un follow-up più intensivo,
con visite più frequenti.
La sessione annuale di follow-up che comprende l'imaging deve includere
lastre radiogra che addominali e scansioni TC con e senza mezzo di
contrasto. Se complicanze renali o altri fattori precludono l'uso del mezzo
di contrasto in sede di imaging, le informazioni necessarie sono ottenibili
mediante lastre radiogra che addominali, TC senza mezzo di contrasto ed
ecogra a duplex.
informazioni sulle variazioni del diametro dell'aneurisma, sugli endoleak,
la pervietà, la tortuosità, il decorso patologico, la lunghezza del sito di
fissaggio e altre mutazioni morfologiche.
(separazione dei componenti, frattura degli stent e separazione degli
uncini di ancoraggio).
dell'aneurisma, gli endoleak, la pervietà, la tortuosità e il decorso
patologico. In questo caso, è necessario eseguire una scansione TC senza
mezzo di contrasto da interpretare unitamente alle immagini ecografiche.
Rispetto alla TC, l'ecografia è un metodo diagnostico che può rivelarsi
meno affidabile e meno sensibile. La Tabella 11.1 elenca le sessioni di
imaging minime per il follow-up dei pazienti portatori di endoprotesi
addominale Zenith Fenestrated AAA. I pazienti che richiedono un follow-
up più intensivo devono sottoporsi a valutazioni intermedie.
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