10 Käyttöohjeet; Yleisiä Käyttötietoja; Implantointia Edeltävät Määräävät Tekijät; Potilaan Valmistelu - COOK Medical Zenith Fenestrated AAA Instructions For Use Manual

10 KÄYTTÖOHJEET
Yleisiä käyttötietoja
Tutustu tähän käyttöohjekirjaseen ennen endovaskulaarisen
Zenith Fenestrated AAA -graftin ja H&L-B One-Shot
-sisäänvientijärjestelmän käyttöä. Seuraavat ohjeet sisältävät laitteen
asetuksen perusohjeet. Seuraavia toimenpiteitä saatetaan joutua
muuntamaan.
Nämä ohjeet on tarkoitettu lääkärin ohjeistukseen eivätkä ne korvaa
lääkärin omia päätöksiä.
Implantointia edeltävät määräävät tekijät
Varmista ennen implantointia tehdyn suunnittelun perusteella, että on
valittu oikea laite. Määrääviin tekijöihin kuuluvat mm.
1. Reisivaltimon valinta päärunkojärjestelmän sisäänviemiseksi (ts.
määritä tapauksen kontralateraaliset ja ipsilateraaliset lonkkavaltimot).
2. Aortan kaulan, aneurysman ja iliakaalisten valtimoiden angulaatio.
3. Aortan kaulan laatu.
4. Infrarenaalisten aortan kaulan ja distaalisten iliakaalisten suonten
läpimitat.
5. Munuaisvaltimoiden ja aortan bifurkaation välimatka.
6. Munuaisvaltimoiden ja hypogastristen (sisäisten iliakaalisten)
valtimoiden/kiinnityspaikan tai -paikkojen välimatka.
7. Aneurysmat, jotka ulottuvat lonkkavaltimoihin, saattavat vaatia
erityistä huomiota sopivaa graftin/valtimon liittymäpaikkaa valittaessa.
8. Ota huomioon vaskulaarisen kalkkiutuman aste.
HUOMAUTUS: Endovaskulaarinen grafti valitaan kunkin suonen (aortta,
ipsilateraalinen iliakaalinen ja kontralateraalinen iliakaalinen) läpimitan ja
pituuden perusteella.

Potilaan valmistelu

1. Noudata sairaalan anestesiaan, antikoagulaatioon ja elintoimintojen
tarkkailuun liittyviä toimintatapoja.
2. Aseta potilas kuvantamispöydälle, jolloin voidaan nähdä läpivalaisussa
aortan kaaresta femoraalisiin bifurkaatioihin.
3. Avaa kumpikin reisivaltimo normaalilla leikkaustekniikalla.
4. Kumpaankin reisivaltimoon on saatava riittävä proksimaalinen ja
distaalinen vaskulaarinen kontrolli.
10.1 Fenestroitu järjestelmä
10.1.1 Bifurkaatiopäärungon valmistelu/huuhtelu
1. Poista mustanapainen kuljetusmandriini (sisäkanyylistä), kanyylin
suojaputki (sisäkanyylistä) ja laajentimen kärjen holkki (laajentimen
kärjestä). Poista Peel-Away®-holkki hemostaasiventtiilin takaosasta.
(Kuva 8) Nosta järjestelmän distaalista kärkeä ja huuhtele
hemostaasiventtiilin sulkuhanan kautta, kunnes nestettä tulee kärjessä
olevasta huuhtelu-urasta. (Kuva 9) Anna täysi 20 ml huuhteluliuos
injektiona laitteen läpi. Lopeta ruiskutus ja sulje liitinletkun hana.
HUOMAUTUS: Graftin huuhteluliuoksena käytetään aina heparinoitua
keittosuolaliuosta.
2. Liitä normaalia heparinoitua keittosuolaliuosta sisältävä ruisku
sisäkanyylin napaan. Huuhtele, kunnes nestettä alkaa virrata
distaalisesta kärjestä. (Kuva 10)
HUOMAUTUS: Nosta järjestelmän distaalipäätä ylöspäin sitä huuhdellessasi
ilman poistumisen helpottamiseksi.
3. Liota sideharsoja (10 x 10 cm) keittosuolaliuoksessa ja pyyhi
niillä Flexor-sisäänvientiholkki hydrofiilisen päällysteen aktivoimiseksi.
Kastele hyvin sekä holkki että laajentimen kärki.

10.1.2 Distaalisen bifurkaatiorunkograftin valmistelu/huuhtelu

1. Poista mustanapainen kuljetusmandriini (sisäkanyylistä), kanyylin
suojaputki (sisäkanyylistä) ja laajentimen kärjen holkki (laajentimen
kärjestä). Poista Peel-Away-holkki hemostaasiventtiilin takaosasta.
(Kuva 11) Nosta järjestelmän distaalista kärkeä ja huuhtele
hemostaasiventtiilin sulkuhanan kautta, kunnes nestettä tulee kärjessä
olevasta huuhtelu-urasta. (Kuva 12) Anna täysi 20 ml huuhteluliuos
injektiona laitteen läpi. Lopeta ruiskutus ja sulje liitinletkun hana.
HUOMAUTUS: Graftin huuhteluliuoksena käytetään aina heparinoitua
keittosuolaliuosta.
2. Liitä normaalia heparinoitua keittosuolaliuosta sisältävä ruisku
sisäkanyylin napaan. Huuhtele, kunnes nestettä alkaa virrata
distaalisesta kärjestä. (Kuva 10)
HUOMAUTUS: Nosta järjestelmän distaalipäätä ylöspäin sitä huuhdellessasi
ilman poistumisen helpottamiseksi.
3. Liota sideharsoja (10 x 10 cm) keittosuolaliuoksessa ja pyyhi
niillä Flexor-sisäänvientiholkki hydrofiilisen päällysteen aktivoimiseksi.
Kastele hyvin sekä holkki että laajentimen kärki.

10.1.3 Iliakaalisen (kontralateraalisen) haaran valmistelu/huuhtelu

1. Poista mustanapainen sisämandriini (sisäkanyylistä), kanyylin
suojaputki (sisäkanyylistä) ja laajentimen kärjen holkki (laajentimen
kärjestä). Poista Peel-Away-holkki hemostaasiventtiilin takaosasta.
(Kuva 13) Nosta järjestelmän distaalipäätä ylöspäin ja huuhtele
hemostaasiventtiilin päällä olevan hanan kautta, kunnes nestettä alkaa
virrata sisäänvientiholkin kärjen läheisestä sivuportista. (Kuva 14) Anna
täysi 20 ml huuhteluliuos injektiona laitteen läpi. Lopeta ruiskutus ja
sulje liitinletkun hana.
HUOMAUTUS: Graftin huuhteluliuoksena käytetään aina heparinoitua
keittosuolaliuosta.
2. Liitä normaalia heparinoitua keittosuolaliuosta sisältävä ruisku
distaalisen sisäkanyylin napaan. Huuhtele, kunnes nestettä alkaa virrata
distaalisesta laajentimen kärjestä. (Kuva 15)
HUOMAUTUS: Nosta järjestelmän distaalipäätä ylöspäin sitä huuhdellessasi
ilman poistumisen helpottamiseksi.
10.1.4 Sisäänvienti verisuonistoon ja angiografia
1. Punktioi valitut yhteiset reisivaltimot vakiotekniikkaa ja 18 tai 19 UT:n
kokoista valtimoneulaa käyttäen. Vie punktion jälkeen sisään:
145 cm, J-kärki tai Bentson-johdin
senttimetrinen koonmittauskatetri tai suora huuhtelukatetri).
2. Suorita angiografia tunnistaaksesi renaaliset, aortan bifurkaatio- ja
iliakaalinen bifurkaatiotaso(t).
HUOMAUTUS: Jos läpivalaisuangulaatiota käytetään kulmallisen kaulan
kanssa saattaa olla tarpeen tehdä angiogrammeja erilaisia projektioita
käyttämällä.
HUOMAUTUS: Aiemmassa suunnitteluharjoituksessa on määritetty mitä
puolta käytetään proksimaalisten ja distaalisten runkojen sisäänviemisessä.

10.1.5 Proksimaalirungon asetus

HUOMIO: Varmista, että etukäteen määritetty sisäänvientipaikka on
valittu proksimaalisen rungon sisäänvientiä ja asetusta varten.
1. Varmista, että asennusjärjestelmä on huuhdeltu heparinoidulla
keittosuolaliuoksella ja että järjestelmästä on poistettu kaikki ilma.
2. Anna systeemistä hepariinia ja tarkista huuhteluliuokset. Huuhtele
kunkin katetrin ja/tai johtimen vaihdon jälkeen.
HUOMAUTUS: Tarkkaile potilaan koagulaatiotilaa koko toimenpiteen ajan.
3. Vaihda J-lanka jäykkään 0,035 tuuman (0,89 mm), 260 cm pitkään
johtimeen (AUS tai LES) ipsilateraalisella puolella ja vie se katetrin
läpi rinta-aorttaan asti. Irrota huuhtelukatetri ja holkki. Pidä johdin
paikallaan.
HUOMAUTUS: Suora angiogra nen katetri voidaan viedä sisään
kontralateraaliselle puolelle auttamaan graftin asetusta.
4. Kohdista asennusjärjestelmä ennen sisäänvientiä potilaan vatsan päälle
läpivalaisulla, mikä auttaa suuntaamisessa ja kohdistamisessa. Kierrä
asentoon, jossa anterioriset merkit ovat kaikkein anteriorisimmassa
(klo 12) asennossa. Hemostaasiventtiilin sivuhaaraa voidaan käyttää
ulkoisena viitekohtana fenestraatioon (fenestraatioihin) ja/tai
pykään (pykiin), anteriorisiin ja posteriorisiin merkkeihin ja rungon
sivumerkkeihin nähden.
HUOMIO: Pidä johdin samassa asennossa asennusjärjestelmää
sisäänvietäessä.
HUOMIO: Muista pyörittää kaikkia järjestelmän osia yhdessä
(ulkoisesta holkista sisempään kanyyliin), jotta vältytään
endovaskulaarisen graftin mutkilta asennusjärjestelmää
pyöritettäessä.
5. Vie asennusjärjestelmää eteenpäin, kunnes röntgenpositiviiset merkit,
jotka osoittavat fenestraatiot ja pykät, ovat kohdevaltimoiden tasolla.
Tarkista, että graftin distaalipää on sopivassa asennossa aortan
bifurkaation yläpuolella ja että anterioriset ja posterioriset merkit
osoittavat, että grafti on suunnattu oikein. (Kuva 16a)
6. V-merkkiä voidaan käyttää apuna graftin oikeassa suuntaamisessa
asennuksen aikana ja näin voidaan estää se, että grafti asetettaisiin
180 astetta väärään suuntaan.
 tarkoittaa anterioristen merkkien anteriorista asentoa.
(Kuva 16a, kuvaus A)
 tarkoittaa anterioristen merkkien posteriorista asentoa.
(Kuva 16a, kuvaus B)
HUOMAUTUS: Angiogra a tulisi tehdä tarvittaessa asennuksen aikana
graftin sopivan asemoinnin varmistamiseksi.
7. Tarkista johtimen asento rinta-aortassa. Varmista, että aukot ja pyät
ovat asianmukaisten valtimoiden tasalla ja että anterioriset merkit ovat
kaikkein anteriorisimmassa (klo 12) asennossa.
HUOMAUTUS: Pystysuorien anterioristen merkkien ja vaakasuorien
posterioristen merkkien tulisi muodostaa risti läpivalaisukuvassa, kun ne on
suunnattu oikein. (Kuva 16b)
HUOMAUTUS: Fenestraatio/pykämerkkien tulee olla tiiviissä appositiossa
kohteen sivuhaarasuoniin nähden.
HUOMAUTUS: Varmista, että Flexor-sisäänvientiholkissa oleva Captor-
hemostaasiventtiili on käännetty open (auki) -asentoon. (Kuva 17)
Fenestraatioiden asennon tarkka tunnistaminen ei ehkä ole mahdollista,
ennen kuin grafti on kokonaan ulkona holkista.
8. Vakauta harmaa asetin (asennusjärjestelmän varsi) vetäessäsi holkkia
pois. Asenna ensimmäiset kaksi (2) peitettyä stenttiä vetämällä holkkia
pois samalla kun tarkkailet laitteen sijaintia.
9. Suorita angiografia ja säädä graftin paikkaa tarpeen mukaan. Jatka
holkin poisvetämistä säätäen samalla sen paikkaa tarpeen mukaan.
HUOMAUTUS: Fenestraatioiden ja/tai pykien oikeaan kohdistamiseen
ao. suonten kanssa on useita menetelmiä, ja niiden käyttö riippuu suonen
anatomiasta, graftin mallista ja lääkärin toimintatavoista.
10. Jatka asennusta, kunnes grafti on täysin holkin ulkopuolella. (Kuva 18)
11. Kun grafti on saatu sopivaan paikkaan, vedä angiografiakatetri ja
johdin ulos, ja vaihda sitten tilalle selektiivinen johdin/selektiivinen
katetri proksimaalirungon tason alapuolelle. Kanyloi osittain asennettu
proksimaalirunko.
HUOMAUTUS: Jos käytetään pienikokoista fenestraatiota,
tulisi fenestraation kohdistamisessa ao. suonen kanssa olla huolellinen.
12. Kanyloi ja siirrä ohjainkatetri eteenpäin kuhunkin pieneen aukkoon ja sitä
vastaavaan suoneen käyttämällä kontralateraalista sisäänvientiholkkia ja
johdinta. (Kuva 19)
HUOMAUTUS: Jäykkiä angioplastiapalloja voidaan käyttää vaihtoehtona
ohjainkatetreille.
HUOMAUTUS: Pykä ja vastaava suoni voidaan kanyloida samalla tavalla.
HUOMAUTUS: Pallojen tai ohjainkatetrien käyttöä ei suositella
suurten fenestraatioiden lopulliseen asemointiin, koska fenestraation yli
menevät stentin tuet saattavat olla esteenä.
HUOMIO: Varmista ennen läpimittaa pienentävien siteiden
vapauttamista, että ipsilateraalisen sisäänvientilangan sijainti ulottuu
hieman aortankaaren distaalipuolelle.
HUOMIO: Varmista proksimaalisen laukaisulangan poiston,
päällyskuvun eteenpäin siirtämisen ja sitä seuraavan suprarenaalisen
stentin asentamisen aikana, että päärungon johdin ulottuu
hieman aortankaaren distaalipuolelle ja että järjestelmä on tuettu
mahdollisimman hyvin.
13. Tarkista proksimaalirungon oikea asento. Poista turvalukko kultaisesta
laukaisulangan laukaisumekanismista. Vapauta läpimittaa pienentävät
siteet vetämällä laukaisulanka pois liu'uttamalla kullanvärinen
laukaisulangan vapautusmekanismi kahvasta ja poistamalla
laukaisulanka sitten sen aukosta sisäkanyylin päältä. (Kuva 20)
HUOMAUTUS: Tässä vaiheessa proksimaalisen runkograftin tulisi olla täysin
laajentunut ja proksimaalisen paljaan stentin olla päällyskuvun sisällä.
14. Poista turvalukko mustasta laukaisulangan vapautusmekanismista.
Vedä laukaisulanka ulos ja poista se läpivalaisuohjauksessa
vapauttaaksesi suprarenaalisen stentin päällyskuvusta liu'uttamalla
musta laukaisulangan vapautusmekanismi pois kahvasta ja poistamalla
se sitten sille tarkoitetusta aukosta sisäkanyylin päältä. (Kuva 21)
HUOMAUTUS: Jos tunnet vastusta tai huomaat järjestelmän taipuvan,
laukaisulanka on kireällä. Liiallinen voiman käyttö voi muuttaa graftin
sijaintia. Jos huomaat liiallista vastusta tai asennusjärjestelmä siirtyy, lopeta
ja arvioi tilanne.
Jos et pysty poistamaan mustaa laukaisulangan vapautusmekanismia
päällyskuvusta, tee seuraavat vaiheet läpivalaisuohjauksessa:
a. Poista laukaisulangan kireys löysäämällä neulapuristinta ja vetämällä
97