Andocken Der Oberen Kappe; Platzierung Und Entfaltung Von Fenestrierungs-Stents; Platzierung Des Distalen Gegabelten Prothesenteils - COOK Medical Zenith Fenestrated AAA Instructions For Use Manual

5. Das Platzierungssystem vorschieben, bis die röntgendichten
Markierungen, die die Fenestrierung(en) und/oder Scallop(s) anzeigen,
sich auf der Höhe der jeweiligen Arterien befinden. Überprüfen, ob
sich das distale Prothesenende in einer zufrieden stellenden Position
oberhalb der Aortengabelung befindet, und dass die anterioren und
posterioren Markierungen die korrekte Orientierung der Prothese
anzeigen. (Abbildung 16a)
6. Die Häkchenmarkierung kann als Hilfe bei der Ausrichtung der
Prothese während der Entfaltung und zur Vermeidung einer 180-Grad-
Falschausrichtung der Prothese dienen.
Position der anterioren Markierungen hin. (Abbildung 16a,
Zeichnung A)
Position der anterioren Markierungen hin. (Abbildung 16a,
Zeichnung B)
HINWEIS: Während der Entfaltung sollten nach Bedarf Angiographien
durchgeführt werden, um die ordnungsgemäße Platzierung der Prothese
zu bestätigen.
7. Die Position des Führungsdrahtes in der Thoraxaorta überprüfen.
Sicherstellen, dass die Fenestrierung(en) und/oder Scallops auf der
Höhe der entsprechenden Arterien liegen und sich die anterioren
Markierungen in der am weitesten anterior gelegenen Position (12 Uhr)
befinden.
HINWEIS: Die vertikalen anterioren Markierungen und die horizontalen
posterioren Markierungen sollten bei ordnungsgemäßer Ausrichtung im
uoroskopischen Bild ein Kreuz bilden. (Abbildung 16b)
HINWEIS: Die Fenestrierungs-/Scallop-Markierungen müssen sich in enger
Apposition zu den jeweiligen Zweiggefäßen be nden.
HINWEIS: Sicherstellen, dass sich das Captor Hämostaseventil an der Flexor
Einführschleuse in der Position „Open" (o en) be ndet. (Abbildung 17)
Die Lage der Fenestrierungspositionen ist unter Umständen erst
dann eindeutig zu erkennen, wenn die Prothese vollständig aus der
Einführschleuse entfernt wurde.
8. Den grauen Positionierer (Schaft des Platzierungssystems) beim
Zurückziehen der Schleuse stabilisieren. Die ersten beiden
abgedeckten Stents entfalten. Dazu die Schleuse unter Beobachtung
der Vorrichtungsposition zurückziehen.
9. Angiographie durchführen und die Prothesenplatzierung nach Bedarf
korrigieren. Die Schleuse weiter zurückziehen, dabei die erforderlichen
Korrekturen der Positionierung vornehmen.
HINWEIS: Die Methoden, mit denen sich eine passgenaue Ausrichtung der
Fenestrierung(en)/Scallop(s) an den jeweiligen Gefäßen erreichen lässt,
sind unterschiedlich und von der Gefäßanatomie, dem Prothesendesign
und den Vorlieben des Arztes abhängig.
10. Mit der Entfaltung fortfahren, bis die Prothese vollständig von der
Schleuse befreit ist. (Abbildung 18)
11. Wenn eine zufrieden stellende Prothesenposition erzielt wurde,
den Angiographiekatheter und den Führungsdraht entfernen und
gegen einen selektiven Führungsdraht/Katheter austauschen, der
bis unterhalb der Ebene des proximalen Teils eingeführt wird. Den
teilweise entfalteten proximalen Prothesenteil kanülieren.
HINWEIS: Wenn eine kleine Fenestrierung verwendet wird, ist sorgfältig
auf die korrekte Ausrichtung der Fenestrierung mit dem zugehörigen Gefäß
zu achten.
12. Unter Verwendung der kontralateralen Zugangsschleuse und des
Führungsdrahts kanülieren und einen Führungskatheter in jede kleine
Fenestrierung und ihr jeweiliges Gefäß vorschieben. (Abbildung 19)
HINWEIS: Als Alternative zu Führungskathetern können nicht-elastische
Angioplastieballons verwendet werden.
HINWEIS: Die Kanulierung des Scallops und zugehöriger Gefäße kann mit
ähnlichen Methoden ebenfalls erreicht werden.
HINWEIS: Zur Führung bei der endgültigen Platzierung großer
Fenestrierungen wird die Verwendung von Ballons oder Führungskathetern
nicht empfohlen, da hierbei die Stentverstrebungen in der Fenestrierung
stören können.
VORSICHT: Vor Freigabe der Durchmesser-Reduzierungsfäden
sicherstellen, dass die Position des ipsilateralen Zugangsdrahts sich
knapp distal zum Aortenbogen erstreckt.
VORSICHT: Bei der Entfernung des Auslösedrahtes, dem Vorschub der
oberen Kappe und der anschließenden suprarenalen Stententfaltung
ist die Position des Führungsdrahtes für den Hauptkörper
dahingehend zu überprüfen, dass er gerade noch distal des
Aortenbogens endet und das System maximal gestützt wird.
13. Die ordnungsgemäße Position des proximalen Prothesenteils
überprüfen. Die Sicherheitssperre des goldenen
Auslösedrahtmechanismus entfernen. Zur Freigabe der Durchmesser-
Reduzierungsfäden den Auslösedraht zurückziehen und entfernen.
Dazu den goldenen Auslösedrahtmechanismus vom Griff abschieben
und anschließend durch den Schlitz über die innere Kanüle entfernen.
(Abbildung 20)
HINWEIS: Zu diesem Zeitpunkt sollte der proximale Prothesenteil voll
expandiert und der proximale nicht gecoverte Stent noch in der oberen
Kappe komprimiert sein.
14. Die Sicherheitssperre des schwarzen Auslösedrahtmechanismus
entfernen. Den Auslösedraht unter Durchleuchtung zurückziehen
und entfernen, um den suprarenalen Stent von der oberen Kappe
freizugeben. Dazu den schwarzen Auslösedrahtmechanismus vom Griff
abschieben und anschließend durch den Schlitz über die innere Kanüle
entfernen. (Abbildung 21)
HINWEIS: Ist ein Widerstand zu spüren oder wölbt sich das System, steht
der Auslösedraht unter Spannung. Durch übermäßigen Kraftaufwand kann
die Position der Prothese verändert werden. Wird ein starker Widerstand
oder eine Bewegung des Platzierungssystems festgestellt, ist das Verfahren
zu unterbrechen und die Situation zu beurteilen.
Wenn sich der schwarze Auslösedrahtmechanismus nicht von der oberen
Kappe abnehmen lässt, unter Durchleuchtung die folgenden Schritte
ausführen:
a. Den Zug am Auslösedraht lockern, indem die Klemmschraube gelöst und
leicht an der inneren Kanüle gezogen wird, bis die obere Kappe nach unten
über den suprarenalen Stent gleitet. Den Zenith Fenestrated proximalen
Prothesenteil nicht komprimieren.
b. Die Klemmschraube wieder anziehen.
c. Den schwarzen Auslösedrahtmechanismus entfernen.
d. Mit (15) in Abschnitt 10.1.5, Platzierung des proximalen
Prothesenteils, fortfahren.
HINWEIS: Wenn sich der schwarze Auslösedrahtmechanismus immer
noch nicht von der oberen Kappe abnehmen lässt, siehe Abschnitt 12,
Fehlerbehebung an der Auslösedraht-Freigabe.
15. Die Klemmschraube lösen. (Abbildung 22) Durch Stabilisieren des grauen
Positionierers der Einführschleuse die Position der Prothese steuern.
VORSICHT: Vor dem Entfalten des suprarenalen Stents
sicherstellen, dass die Position des Zugangsdrahts sich knapp
distal zum Aortenbogen erstreckt. Sicherstellen, dass sich die
Dilatatorspitze während des Vorschiebens nicht über das Ende des
Zugangsführungsdrahts hinaus erstreckt; den Zugangsführungsdraht,
falls erforderlich, im Aortenbogen neu positionieren, um die Spitze
einzupassen.
 weist auf eine anteriore
16. Den suprarenalen Stent entfalten. Dazu die innere Kanüle der oberen
Kappe immer 1 bis 2 mm vorschieben und gleichzeitig die Position
des proximalen Prothesenteils steuern, bis der obere Stent vollständig
 weist auf eine posteriore
entfaltet ist. (Abbildungen 23a und 23b) Die Kanüle der oberen
Kappe weitere 1 bis 2 cm vorschieben und dann die Klemmschraube
wieder anziehen, um jede Berührung mit dem eingesetzten
suprarenalen Stent zu vermeiden.
WARNHINWEIS: Die Zenith Fenestrated endovaskuläre AAA-Prothese
umfasst einen suprarenalen Stent mit Befestigungshaken. Auf Höhe
des suprarenalen Stents müssen interventionelle Instrumente äußerst
sorgfältig gehandhabt werden.
17. Die Sicherheitssperre des weißen Auslösedrahtmechanismus
entfernen. Den Auslösedraht zurückziehen und entfernen, um das
distale Ende der endovaskulären Prothese vom Platzierungssystem
zu lösen. Dazu den weißen Auslösedrahtmechanismus vom Griff
abschieben und anschließend durch den Schlitz über die innere Kanüle
der Prothese entfernen. (Abbildung 24)
HINWEIS: Vor der Entfernung des Platzierungssystems überprüfen und
sicherstellen, dass alle Auslösedrähte entfernt wurden.

10.1.6 Andocken der oberen Kappe

1. Die Klemmschraube lösen. (Abbildung 25)
2. Die Schleuse und innere Kanüle so sichern, dass sie sich nicht bewegen
können.
3. Den grauen Positionierer über die innere Kanüle vorschieben, bis er an
die obere Kappe andockt. (Abbildungen 26a, 26b und 26c)
HINWEIS: Wenn ein Widerstand auftritt, den grauen Positionierer leicht
drehen und mit dem vorsichtigen Vorschieben fortfahren.
4. Die Klemmschraube erneut anziehen und an der inneren Kanüle
ziehen, um die gesamte obere Kappe und den grauen Positionierer
durch die Prothese und durch die Schleuse zurückzuziehen.
(Abbildung 27) Die Schleuse und den Führungsdraht an ihrer
jeweiligen Position belassen.
5. Das Captor-Hämostaseventil bis zum Anschlag im Uhrzeigersinn
drehen, um es zu schließen.

10.1.7 Platzierung und Entfaltung von Fenestrierungs-Stents

Allgemeine Informationen zum Gebrauch
Wenn kleine Fenestrierungen verwendet werden, können Stents so
platziert werden, dass eine positive Ausrichtung gewährleistet ist.
Beim Gebrauch von Stents sind die normalen Verfahren zur Platzierung
arterieller Stents anzuwenden.
1. Zum Führungsdraht und Führungskatheter zurückkehren, die die
kleine Fenestrierung und das zugehörige Gefäß kanülieren.
2. Einen ballonexpandierbaren Stent passender Größe einführen und
bis zum Ostium von Fenestrierung/Gefäß einführen. In das Gefäß
vorschieben, so dass etwa 5 mm des Stents in der Aorta verbleiben.
(Abbildung 28)
HINWEIS: Tangential zur Fenestrierung geführte
Durchleuchtungsansichten optimieren die Visualisierung der Stentposition
in Bezug auf den Stent-Graft.
3. Stent expandieren.
4. Den Ballon entfernen und durch einen überdimensionierten
Angioplastieballon ersetzen. Den Ballon vorschieben, bis sich die
proximale Spitze am Ostium befindet.
5. Den Ballon inflatieren, um den intraaortalen Abschnitt des Stents
aufzuspreizen. (Abbildung 29)
VORSICHT: Für dieses Verfahren ist eine sehr gute Bildgebung erforderlich,
die von mobilen Bildverstärkern nicht geleistet werden kann.
6. Den Angioplastieballon entfernen.
HINWEIS: Falls mehr als eine Fenestrierung vorhanden ist, die
vorangehenden Schritte für jede weitere kleine Fenestrierung wiederholen.
7. Renale Zugangsschleusen, Katheter und Führungsdrähte in der
kontralateralen Seite bis zu einer Höhe von knapp oberhalb der
Aortengabelung zurückziehen.

10.1.8 Platzierung des distalen gegabelten Prothesenteils

1. Sicherstellen, dass das Platzierungssystem mit heparinisierter
Kochsalzlösung gespült und sämtliche Luft daraus entfernt wurde.
2. Systemisch Heparin geben und die Spüllösungen überprüfen. Nach
jedem Katheter- und/oder Führungsdrahtwechsel spülen.
3. Vor dem Einführen das distale gegabelte Prothesenteil-
Platzierungssystem unter Durchleuchtung auf dem Bauch des
Patienten positionieren, um die Orientierung des kontralateralen
Ansatzes zu bestimmen. Der Seitenarm des Hämostaseventils kann
als externer Bezugspunkt für die röntgendichte Markierung des
kontralateralen Ansatzes dienen.
HINWEIS: Das Platzierungssystem für den distalen gegabelten
Prothesenteil passt nicht durch die Platzierungsschleuse für den proximalen
Prothesenteil.
HINWEIS: Die Platzierungsschleuse für den proximalen Prothesenteil muss
vor dem Einführen des Platzierungssystems für den distalen gegabelten
Prothesenteil entfernt werden.
4. Das Platzierungssystem für den distalen gegabelten Prothesenteil über
den Draht in die A. femoralis einführen. Dabei als Bezugspunkt auf den
Seitenarm achten.
VORSICHT: Beim Einbringen des Platzierungssystems die Position des
Führungsdrahts beibehalten.
VORSICHT: Um interne Verwindungen in der endovaskulären Prothese
zu verhindern, ist sorgfältig darauf zu achten, dass bei einer Drehung
des Systems alle Komponenten des Systems (von der äußeren Schleuse
bis zur inneren Kanüle) zusammen gedreht werden.
5. Das Platzierungssystem vorschieben, bis sich der kontralaterale Ansatz
oberhalb und anterior des Ursprungs der kontralateralen A. iliaca
befindet. (Abbildung 30) Wenn die röntgendichte Markierung des
kontralateralen Ansatzes nicht korrekt ausgerichtet ist, das gesamte
System drehen, bis es auf halbem Wege zwischen einer lateralen
und einer anterioren Position auf der kontralateralen Seite zu liegen
kommt.
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