Łączenie Nasadki Końcówki; Umieszczanie I Założenie Stentu Do Okienka; Umieszczanie Dystalnego Rozwidlonego Korpusu Stent-Graftu - COOK Medical Zenith Fenestrated AAA Instructions For Use Manual

6. Można wykorzystać znacznik „ptaszka" jako pomoc w zorientowaniu
stent-graftu podczas zakładania i uniknięciu przemieszczenia stent-
graftu o 180 stopni.
 oznacza przednie położenie przednich
znaczników. (Rysunek 16a, ilustracja A)
 oznacza tylne położenie przednich
znaczników. (Rysunek 16a, ilustracja B)
UWAGA: Podczas umieszczania w razie potrzeby powinna być wykonana
arteriogra a, w celu potwierdzenia prawidłowego umiejscowienia stent-
graftu.
7. Potwierdzić położenie prowadnika w aorcie piersiowej. Należy
dopilnować, aby okienka i/lub podcięcia znajdowały się na poziomie
odpowiednich tętnic i aby przednie znaczniki były ustawione w
najbardziej przednim położeniu (na godz. 12:00).
UWAGA: Znaczniki pionowe przednie i poziome tylne, jeśli są prawidłowo
ustawione, powinny utworzyć krzyż w obrazie uoroskopowym.
(Rysunek 16b)
UWAGA: Znaczniki okienka/podcięcia powinny ściśle przylegać do
właściwych odgałęzień naczynia.
UWAGA: Upewnić się, że zastawka hemostatyczna Captor na koszulce
wprowadzającej Flexor jest obrócona do pozycji „Open" (otwartej).
(Rysunek 17)
Wyraźna identy kacja położenia (położeń) okienek może nie być możliwa o
ile stent-graft nie zostanie całkowicie pozbawiony koszulki.
8. Ustabilizować szary pozycjoner (trzon systemu podawania) podczas
wycofywania koszulki. Rozprężyć pierwsze dwa (2) zakryte stenty
poprzez wycofanie koszulki, monitorując jednocześnie pozycję
urządzenia.
9. Wykonać angiografię i w razie konieczności poprawić umieszczenie
stent-graftu. Kontynuować wycofywanie koszulki korygując położenie
w razie konieczności.
UWAGA: Techniki zapewnienia dokładnego zrównania okienka (okienek)
i/lub podcięcia (podcięć) z odpowiadającymi im naczyniami będą różne i
zależeć będą od anatomii naczynia, wzoru stent-graftu i preferencji lekarza.
10. Kontynuować umieszczanie do chwili, gdy stent-graft nie zostanie
całkowicie pozbawiony koszulki. (Rysunek 18)
11. Po osiągnięciu zadowalającej pozycji stent-graftu wycofać cewnik
angiograficzny i prowadnik, po czym zastąpić go selekcyjnym
prowadnikiem/selekcyjnym cewnikiem poniżej poziomu korpusu
proksymalnego. Skaniulować częściowo umieszczony główny korpus
proksymalny.
UWAGA: Jeśli używane jest małe okienko, należy podjąć środki ostrożności,
aby odpowiednio ustawić w jednej linii okienko z odpowiadającym mu
naczyniem.
12. Za pomocą koszulki dostępu przeciwstronnego i prowadnika, wykonać
kaniulację i wprowadzić cewnik prowadzący do każdego okienka i
odpowiadającego mu naczynia. (Rysunek 19)
UWAGA: Zamiennie dla cewników prowadzących mogą być zastosowane
niepodatne balony angioplastyczne.
UWAGA: Kaniulację podcięcia i odpowiadającego mu naczynia można
również wykonać stosując podobne techniki.
UWAGA: Nie zaleca się użycia balonów ani cewników prowadzących do
ostatecznego umieszczania dużych okien, ponieważ rozpórki stentów
mogą stanowić przeszkodę.
PRZESTROGA: Przed uwolnieniem wiązań redukujących średnicę
sprawdzić, czy położenie prowadnika dostępu tożsamostronnego
sięga punktu położonego tuż dystalnie do łuku aorty.
PRZESTROGA: Podczas usuwania proksymalnego drutu zwalniającego,
wsuwania nasadki końcówki, a następnie rozprężania stentu
nadnerkowego należy potwierdzić, że prowadnik głównego korpusu
wystaje tuż poza łuk aorty w kierunku dystalnym i że podparcie
systemu jest maksymalne.
13. Potwierdzić prawidłowość położenia korpusu proksymalnego. Zwolnić
blokadę w złotym mechanizmie uwalniającym drut zwalniający.
Wycofać i usunąć drut zwalniający, aby uwolnić wiązania redukujące
średnicę, zsuwając złoty mechanizm uwalniający drut zwalniający
z uchwytu, po czym wyjąć go przez jego szczelinę, po kaniuli
wewnętrznej. (Rysunek 20)
UWAGA: W tym momencie główny korpus proksymalny stent-graftu
powinien być całkowicie rozprężony, a nieosłonięty stent proksymalny
schowany w nasadce końcówki.
14. Zwolnić blokadę w czarnym mechanizmie uwalniającym drut
zwalniający. Pod kontrolą fluoroskopową wycofać i usunąć drut
zwalniający, aby odblokować stent nadnerkowy z nasadki końcówki,
zsuwając czarny mechanizm uwalniający drut zwalniający z uchwytu,
a następnie wyjąć go przez jego szczelinę, po kaniuli wewnętrznej.
(Rysunek 21)
UWAGA: Jeżeli występuje wyczuwalny opór lub zauważalne wyginanie
się systemu, drut zwalniający jest napięty. Zastosowanie nadmiernej siły
może spowodować zmianę położenia stent-graftu. W razie zauważenia
nadmiernego oporu lub ruchu systemu podawania, należy wstrzymać
działanie i ocenić sytuację.
Jeśli nie można usunąć mechanizmu uwalniającego czarny drut zwalniający
z nasadki końcówki, należy wykonać następujące czynności pod kontrolą
uoroskopową:
a. Usunąć naprężenie drutu zwalniającego, poluzowując imadło sztyftowe
i delikatnie pociągając kaniulę wewnętrzną, aby przesunąć nasadkę
końcówki w dół po stencie nadnerkowym. Należy unikać ściskania korpusu
proksymalnego Zenith Fenestrated.
b. Ponownie zacisnąć imadło sztyftowe.
c. Usunąć czarny mechanizm uwalniający drut zwalniający.
d. Kontynuować, wykonując czynność (15) w punkcie 10.1.5,
Umieszczenie korpusu proksymalnego.
UWAGA: Jeśli nadal nie można usunąć czarnego mechanizmu
uwalniającego drut zwalniający z nasadki końcówki, patrz punkt 12,
Rozwiązywanie problemów dotyczących uwalniania drutu
zwalniającego.
15. Poluzować imadło sztyftowe. (Rysunek 22) Kontrolować położenie
stent-graftu stabilizując szary pozycjoner introduktora.
PRZESTROGA: Przed rozprężeniem stentu nadnerkowego należy
sprawdzić, czy prowadnik dostępowy osiąga położenie bezpośrednio
dystalne od łuku aorty. Upewnić się, że podczas wprowadzania
końcówka rozszerzacza nie będzie wystawać poza koniec prowadnika
dostępowego i w razie potrzeby przemieścić prowadnik dostępowy do
łuku aorty, aby końcówka się zmieściła.
16. Rozprężyć stent nadnerkowy wprowadzając nasadkę końcówki kaniuli
wewnętrznej jednorazowo o 1 do 2 mm, kontrolując jednocześnie
położenie korpusu dystalnego do chwili, gdy stent szczytowy zostanie
całkowicie rozprężony. (Rysunki 23a i 23b) Wsunąć kaniulę nasadki
końcówki o dodatkowy 1 do 2 cm a następnie zacisnąć ponownie
imadło sztyftowe, aby uniknąć kontaktu z rozprężonym stentem
nadnerkowym.
OSTRZEŻENIE: Stent-graft wewnątrznaczyniowy Zenith Fenestrated
AAA zawiera stent nadnerkowy z haczykami mocującymi. Podczas
manipulowania urządzeniami interwencyjnymi w okolicy stentu
nadnerkowego należy zachować najwyższą ostrożność.
17. Zwolnić blokadę w białym mechanizmie uwalniającym drut
zwalniający. Wycofać i usunąć drut zwalniający, aby odłączyć dystalny
koniec stent-graftu wewnątrznaczyniowego od systemu podawania,
zsuwając biały mechanizm uwalniający z uchwytu, po czym wyjąć go
przez szczelinę drutu po kaniuli wewnętrznej. (Rysunek 24)
UWAGA: Przed wycofaniem systemu podawania należy upewnić się, że
wszystkie druty zwalniające zostały wyjęte.
10.1.6 Łączenie nasadki końcówki
1. Poluzować imadło sztyftowe. (Rysunek 25)
2. Przytrzymać koszulkę i kaniulę wewnętrzną, aby uniknąć
jakiegokolwiek poruszenia tych elementów.
3. Wsuwać szary pozycjoner po kaniuli wewnętrznej do chwili jego
złączenia z nasadką końcówki. (Rysunki 26a, 26b i 26c)
UWAGA: Jeśli pojawi się opór, szary pozycjoner należy lekko obrócić i
kontynuować delikatne wsuwanie.
4. Zacisnąć ponownie imadło sztyftowe i wycofać nasadkę końcówki i
szary pozycjoner przez stent-graft i przez koszulkę, pociągając kaniulę
wewnętrzną. (Rysunek 27) Pozostawić koszulkę i prowadnik na
miejscu.
5. Zamknąć zastawkę hemostatyczną Captor obracając ją do oporu
zgodnie z ruchem wskazówek zegara.
10.1.7 Umieszczanie i założenie stentu do okienka
Ogólne informacje o stosowaniu
W przypadku stosowania małych okienek, w celu zapewnienia całkowitego
zrównania można zakładać stenty.
Używając stentów należy stosować standardowe techniki zakładania
stentów tętniczych.
1. Należy ponownie użyć cewnika prowadzącego i prowadnika, którymi
kaniuluje się małe okienko i odpowiadające mu naczynie.
2. Wprowadzić odpowiednio dobranej wielkości stent rozprężany
balonem i wsuwać go do ujścia okienka/naczynia. Wsunąć do naczynia,
zostawiając około 5 mm stentu w aorcie. (Rysunek 28)
UWAGA: Fluoroskopowa projekcja styczna do okienka zoptymalizuje
uwidocznienie położenia stentu względem stent-graftu.
3. Rozprężyć stent.
4. Wyjąć balon i zastąpić go większym balonem do angioplastyki.
Wsuwać balon do chwili, gdy końcówka proksymalna znajdzie się w
ujściu.
5. Napełnić balon, aby rozszerzyć wewnątrzaortalny odcinek stentu.
(Rysunek 29)
PRZESTROGA: Ta technika wymaga obrazowania o wysokiej jakości.
Ruchome wzmacniacze obrazu zapewniają niedostateczną jakość
obrazowania.
6. Wyjąć balon do angioplastyki.
UWAGA: W przypadku, gdy jest więcej niż jedno okienko, należy powtórzyć
opisane wcześniej kroki dla każdego dodatkowego małego okienka.
7. Wycofać koszulki, cewniki i prowadniki, służące do dostępu nerkowego
po stronie przeciwstronnej, do poziomu tuż ponad rozwidleniem aorty.

10.1.8 Umieszczanie dystalnego rozwidlonego korpusu stent-graftu

1. Upewnić się, że system podawania został przepłukany
heparynizowanym roztworem soli fizjologicznej i że całe powietrze
zostało usunięte z systemu.
2. Podać heparynę (układowo) i sprawdzić roztwory płuczące.
Przepłukiwać po każdej wymianie cewnika i/lub prowadnika.
3. Przed wprowadzeniem należy umieścić system podawania dystalnego
rozwidlonego korpusu na brzuchu pacjenta pod kontrolą fluoroskopii,
aby ustalić zorientowanie odnogi przeciwstronnej. Ramię boczne
zastawki hemostatycznej może służyć jako zewnętrzny punkt
odniesienia dla cieniodajnego znacznika odnogi przeciwstronnej.
UWAGA: System podawania dystalnego rozwidlonego korpusu
nie przejdzie przez koszulkę używaną do wprowadzania korpusu
proksymalnego.
UWAGA: Przed włożeniem systemu podawania dystalnego rozwidlonego
korpusu, koszulka do podawania korpusu proksymalnego musi zostać
wyjęta.
4. Wprowadzić system podawania dystalnego rozwidlonego korpusu
do tętnicy biodrowej po prowadniku zwracając uwagę na punkt
odniesienia, jakim jest ramię boczne.
PRZESTROGA: Podczas wprowadzania systemu podawania należy
utrzymywać pozycję prowadnika.
PRZESTROGA: W celu uniknięcia jakiegokolwiek skręcenia stent-graftu
wewnątrznaczyniowego, podczas wszelkiego obracania systemu
wprowadzającego należy obracać wszystkie składniki systemu
równocześnie (od koszulki zewnętrznej po kaniulę wewnętrzną).
5. Wsuwać system podawania do chwili, gdy odnoga przeciwstronna
znajdzie się powyżej i do przodu od miejsca odejścia przeciwstronnej
tętnicy biodrowej. (Rysunek 30) Jeśli znacznik cieniodajny
przeciwstronnego odgałęzienia nie jest właściwie zrównany, należy
obracać cały system aż do uzyskania prawidłowego położenia
znacznika w połowie drogi pomiędzy położeniem bocznym a przednim
po stronie przeciwstronnej.
6. Wykonać angiografię w celu potwierdzenia:
2 stenty)
rozwidlenia tętnic biodrowych wspólnych.
W razie potrzeby poprawić pozycję rozwidlonego korpusu dystalnego
stent-graftu.
PRZESTROGA: Podczas wprowadzania rozwidlonego korpusu
dystalnego należy ściśle obserwować korpus proksymalny, aby
uniknąć zmiany jego pozycji.
UWAGA: Upewnić się, że zastawka hemostatyczna Captor na koszulce
wprowadzającej Flexor jest obrócona do pozycji „Open" (otwartej).
(Rysunek 17)
143