Umieszczanie Przeciwstronnego Prowadnika Biodrowego; Umieszczenie Rozwidlonego Korpusu Dystalnego; Umieszczanie Odnogi Biodrowej (Przeciwstronnej); Wprowadzenie Balonu Kształtującego - COOK Medical Zenith Fenestrated AAA Instructions For Use Manual

7. Ustabilizować szary pozycjoner (trzon systemu podawania) podczas
wycofywania koszulki. Rozprężyć pierwsze dwa (2) zakryte stenty
poprzez wycofanie koszulki, monitorując jednocześnie pozycję
urządzenia. Kontynuować rozprężanie, aż odgałęzienie przeciwstronne
zostanie w pełni rozprężone. (Rysunek 31)
UWAGA: Znaczek ptaszka na przeciwstronnym odgałęzieniu rozwidlonego
korpusu dystalnego używany jest do ustalania przedniej/tylnej
orientacji przeciwstronnego odgałęzienia. Nie jest on przeznaczony
do wyrównywania z przednim znaczkiem - ptaszkiem - na korpusie
proksymalnym.

10.1.9 Umieszczanie przeciwstronnego prowadnika biodrowego

1. Wsuwać przeciwstronny cewnik i prowadnik biodrowy do
tętnicy biodrowej wspólnej do poziomu poniżej krótkiej odnogi
przeciwstronnej, a następnie manipulując wprowadzić prowadnik
do odnogi przeciwstronnej i rozwidlonego korpusu dystalnego.
(Rysunek 32) Projekcja przednio-tylna i skośne projekcje
fluoroskopowe mogą pomóc zweryfikować kaniulację urządzenia.
2. Wprowadzić cewnik angiograficzny do korpusu stent-graftu. Wykonać
angiografię, aby potwierdzić prawidłową pozycję w rozwidlonym
korpusie dystalnym. Wprowadzać cewnik do miejsca, w którym
proksymalny koniec rozwidlonego korpusu dystalnego przyłączony
jest do koszulki wprowadzającej.

10.1.10 Umieszczenie rozwidlonego korpusu dystalnego

1. Wykonać angiografię, aby potwierdzić prawidłową pozycję odnogi
biodrowej w odniesieniu do tętnicy biodrowej wewnętrznej. Poprawić
pozycję w razie konieczności.
2. Wycofywać koszulkę do chwili, gdy odnoga biodrowa zostanie
całkowicie umieszczona.
3. Zwolnić blokadę w czarnym mechanizmie uwalniającym drut
zwalniający. Wycofać i usunąć drut zwalniający, zsuwając czarny
mechanizm uwalniający drut zwalniający z uchwytu, po czym wyjąć
go przez szczelinę po kaniuli wewnętrznej urządzenia. (Rysunek 33)
Wstrzymać wycofywanie koszulki.

10.1.11 Umieszczanie odnogi biodrowej (przeciwstronnej)

1. Umieścić intensyfikator obrazu tak, aby uwidocznić zarówno
przeciwstronną tętnicę biodrową wewnętrzną, jak i przeciwstronną
tętnicę biodrową wspólną.
2. Przed wprowadzeniem systemu podawania odgałęzienia
przeciwstronnego, należy wstrzyknąć kontrast przez przeciwstronną
koszulkę udową, aby zlokalizować przeciwstronną tętnicę biodrową
wewnętrzną.
3. Wprowadzić do tętnicy system podawania przeciwstronnej odnogi
biodrowej. Wsuwać powoli do chwili, gdy stent-graft odnogi biodrowej
będzie zachodzić na co najmniej jeden pełny stent odnogi biodrowej
(tj. stent proksymalny stent-graftu odnogi biodrowej) wewnątrz
przeciwstronnego odgałęzienia głównego korpusu. (Rysunek 34)
Jeśli podczas tego manewru pojawia się jakakolwiek tendencja
do poruszania się rozwidlonego korpusu dystalnego, należy go
przytrzymać w miejscu poprzez stabilizację szarego pozycjonera na
dystalnym elemencie rozwidlonego korpusu (tożsamostronnego).
UWAGA: Jeśli podczas wsuwania systemu podawania odnogi biodrowej
wystąpią trudności, należy wymienić prowadnik na bardziej sztywny.
W krętych naczyniach anatomia może znacznie się zmienić podczas
wprowadzania systemów sztywnych prowadników i koszulek.
4. Potwierdzić położenie dystalnego końca stent-graftu odnogi
biodrowej. W razie konieczności zapewnienia drożności obu tętnic
biodrowych i minimalnego zachodzenia na jeden pełny stent odnogi
biodrowej (tj. stent proksymalny stent-graftu odnogi biodrowej,
maksymalne zachodzenie na 1,5 szerokości stentu), należy zmienić
pozycję stent-graftu odnogi biodrowej w głównym korpusie stent-
graftu wewnątrznaczyniowego.
5. W celu rozprężenia należy przytrzymać stent-graft odnogi biodrowej
na miejscu razem z szarym pozycjonerem podczas wycofywania
koszulki. (Rysunki 35a i 35b)
Upewnić się, że części w dalszym ciągu zachodzą na siebie na szerokość
jednego stentu.
6. Wstrzymać wycofywanie koszulki bezpośrednio po zwolnieniu
dystalnego końca stent-graftu odnogi biodrowej.
7. Pod kontrolą fluoroskopową i po weryfikacji położenia stent-graftu
odnogi biodrowej należy zwolnić imadło sztyftowe, wycofać
kaniulę wewnętrzną w celu wprowadzenia stożkowego rozszerzadła
do szarego pozycjonera. Docisnąć imadło sztyftowe. Trzymać
koszulkę nieruchomo, równocześnie wycofując szary pozycjoner z
przymocowaną kaniulą wewnętrzną. (Rysunek 36)
8. Ponownie potwierdzić położenie prowadnika.
10.1.12 Umieszczenie rozwidlonego korpusu dystalnego
1. Zwolnić blokadę w białym mechanizmie uwalniającym drut
zwalniający. Wycofać i usunąć drut zwalniający, zsuwając biały
mechanizm uwalniający drut zwalniający z uchwytu, po czym wyjąć go
przez szczelinę drutu po kaniuli wewnętrznej. (Rysunek 37)
2. Pod kontrolą fluoroskopową i po weryfikacji położenia stent-graftu
odnogi biodrowej należy zwolnić imadło sztyftowe, wycofać
kaniulę wewnętrzną w celu wprowadzenia stożkowego rozszerzadła
do szarego pozycjonera. Docisnąć imadło sztyftowe. Trzymać
koszulkę nieruchomo, równocześnie wycofując szary pozycjoner z
przymocowaną kaniulą wewnętrzną.
3. Ponownie potwierdzić położenie prowadników. Pozostawić koszulkę i
prowadnik na miejscu.
4. Zamknąć zastawkę hemostatyczną Captor na koszulce wprowadzającej
Flexor , obracając w prawo, do chwili osiągnięcia hemostazy.
(Rysunek 38)
10.1.13 Wprowadzenie balonu kształtującego
1. Przygotować balon kształtujący jak opisano poniżej:
2. W ramach przygotowania do wprowadzenia balonu kształtującego,
otworzyć zastawkę hemostatyczną Captor, obracając ją w lewo.
3. Wsuwać balon kształtujący po prowadniku i przez zastawkę
hemostatyczną systemu wprowadzającego rozwidlonego korpusu
dystalnego do poziomu tętnic nerkowych. Utrzymywać właściwe
położenie koszulki.
UWAGA: Można wykorzystać zastawkę hemostatyczną Captor jako
pomoc w uzyskaniu hemostazy, obracając w prawo, do położenia „Close"
(zamkniętego).
UWAGA: Zastawka hemostatyczna Captor powinna być zawsze w
położeniu „Open" (otwartym) przy zmianie położenia balonu kształtującego.
4. Rozprężyć balon kształtujący rozcieńczonym środkiem kontrastowym
(według zalecenia producenta) w obszarze stentu nadnerkowego i
szyi podnerkowej, zaczynając od końca proksymalnego i kierując się w
stronę dystalną. (Rysunek 39)
PRZESTROGA: Przed kształtowaniem w sąsiedztwie jakichkolwiek
stentów do okienek należy upewnić się, że część aortalna stentu
została rozszerzona.
PRZESTROGA: Przed zmianą położenia balonu należy potwierdzić jego
całkowite opróżnienie.
5. Wycofać balon kształtujący do dystalnego miejsca mocowania odnogi
tożsamostronnej i rozprężyć go.
PRZESTROGA: Nie wolno napełniać balonu w naczyniu biodrowym
poza stent-graftem.
6. Opróżnić i usunąć balon kształtujący. Przemieścić balon kształtujący
na przeciwstronny prowadnik i do systemu wprowadzającego
przeciwstronnej odnogi biodrowej. Wsunąć balon kształtujący do
miejsca zachodzenia przeciwstronnego odgałęzienia i rozprężyć go.
PRZESTROGA: Przed zmianą położenia balonu należy potwierdzić jego
całkowite opróżnienie.
7. Wycofać balon kształtujący do dystalnego miejsca mocowania
przeciwstronnej odnogi biodrowej/naczynia i rozprężyć go.
(Rysunek 39)
PRZESTROGA: Nie wolno napełniać balonu w naczyniu biodrowym
poza stent-graftem.
8. Wyjąć balon kształtujący i zastąpić go cewnikiem angiograficznym, aby
wykonać angiogramy końcowe.
9. Usunąć lub wymienić wszystkie sztywne prowadniki, aby umożliwić
tętnicom biodrowym przyjęcie ich naturalnego położenia.
Angiogram końcowy
1. Umieścić cewnik angiograficzny tuż nad poziomem tętnic nerkowych.
Wykonać angiografię w celu potwierdzenia, że tętnice nerkowe są
drożne i nie ma przecieków wewnętrznych. Sprawdzić drożność tętnic
biodrowych wewnętrznych.
2. Potwierdzić, że nie ma przecieków wewnętrznych ani zapętleń i
sprawdzić położenie proksymalnych złotych znaczników cieniodajnych.
Usunąć koszulki, prowadniki i cewniki.
UWAGA: Jeśli obserwowane są przecieki wewnętrzne lub inne problemy,
należy przeczytać punkt 1.6, Elementy pomocnicze.
3. Zamknąć naczynia w standardowy sposób chirurgiczny.
11 WSKAZÓWKI DOTYCZĄCE OBRAZOWANIA I KONTROLA PO ZABIEGU
11.1 Ogólne
Dotąd nie ustalono długoterminowego działania i bezpieczeństwa
stosowania stent-graftów wewnątrznaczyniowych. W związku z
tym konieczne jest prowadzenie u wszystkich pacjentów regularnych
badań kontrolnych przez resztę życia, w celu nieustannej oceny działania
stent-graftu wewnątrznaczyniowego Zenith Fenestrated AAA. Pacjenci
ze specy cznymi objawami klinicznymi (np. przeciekami wewnętrznymi,
poszerzającymi się tętniakami lub zmianami struktury lub położenia stent-
graftu wewnątrznaczyniowego) powinni podlegać wzmożonej kontroli.
Pacjenci powinni zostać poinformowani o znaczeniu przestrzegania
harmonogramu kontroli, zarówno w ciągu pierwszego roku, jak później
w rocznych odstępach. Pacjentom należy powiedzieć, że regularna i
konsekwentna kontrola jest decydującą częścią zapewnienia ciągłości
bezpieczeństwa i efektywności leczenia wewnątrznaczyniowego AAA.
Lekarze powinni ocenić każdego pacjenta indywidualnie i przepisać
(zaplanować im) kontrolę zgodnie z potrzebami i okolicznościami
dotyczącymi każdego poszczególnego pacjenta. Zalecany harmonogram
obrazowania przedstawiono w tabeli 11.1. Harmonogram ten jest nadal
minimalnym wymogiem odnośnie kontroli pacjenta i powinien być
stosowany nawet w przypadku braku objawów klinicznych (np. bólu,
drętwienia, osłabienia). Pacjenci ze specy cznymi objawami klinicznymi
(np. przeciekami wewnętrznymi, poszerzającymi się tętniakami lub
zmianami struktury lub położenia stent-graftu) powinni podlegać kontroli
w krótszych odstępach czasu.
Coroczne obrazowanie podczas kontroli powinno obejmować radiogramy
jamy brzusznej oraz badania tomogra i komputerowej (TK), zarówno
z kontrastem jak i bez kontrastu. Jeśli powikłania nerkowe lub inne
czynniki wykluczają użycie środków kontrastowych, można wykonać
radiogramy jamy brzusznej, niekontrastowe TK i dupleksowe badanie
ultrasonogra czne.
informacji o zmianach średnicy tętniaka, przecieku wewnętrznym,
drożności, krętości, postępie choroby, długości mocowania i innych
zmianach morfologicznych.
(rozdzieleniu składników, złamaniu stentu lub oddzieleniu haczyka).
średnicy tętniaka, przecieku wewnętrznym, drożności, krętości i postępie
choroby. W tych okolicznościach należy wykonać niekontrastowe
badanie TK, aby użyć go razem z badaniem USG. Badanie USG może być
mniej niezawodną i mniej czułą metodą diagnostyczną w porównaniu z
TK. W tabeli 11.1 wymieniono minimalne wymagania dla kontrolnego
obrazowania u pacjentów ze stent-graftem wewnątrznaczyniowym
Zenith Fenestrated AAA. Pacjenci wymagający ściślejszej kontroli powinni
być doraźnie badani częściej.
144