GEA Hilge CONTRA I ADAPTA Operating Instructions Manual page 94

Appendix
Clearance certificate
12 Appendix
12.1 Clearance certificate
Von uns, der Unterzeichnerin, wird hiermit, gemeinsam mit dieser
Unbedenklichkeitsbescheinigung, folgende Pumpe und deren
Zubehör in Inspektions- / Reparaturauftrag gegeben:
Angaben zur Pumpe
• Typ:
• Nr.:
• Lieferdatum:
Grund des Inspektions- / Reparaturauftrages:
Die Pumpe (bitte ankreuzen)
___ wurde nicht in gesundheitsgefährdenden Medien eingesetzt.
___ kam mit kennzeichnungspflichtigen bzw. schadstoffbehafte-
ten Stoffen in Kontakt.
Wenn bekannt, bitte letztes Fördermedium angeben:
Die Pumpe ist vor Versand / Bereitstellung sorgfältig entleert
sowie außen und innen gereinigt worden (bitte ankreuzen).
___ Besondere Sicherheitsvorkehrungen sind bei der weiteren
Handhabung nicht erforderlich.
___ Folgende Sicherheitsvorkehrun gen hinsichtlich Spülmedien,
Restflüssigkeiten und Entsorgung sind erforderlich:
Wir versichern, dass die vorstehenden Angaben korrekt und voll-
ständig sind und der Versand gemäß den gesetzlichen Bestim-
mungen erfolgt.
Firma (Anschrift):
Telefon:
Fax:
Email:
Name
(in Druckbuchstaben)
Datum
Firmenstempel / Unterschrift
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BA.10A.ADY.001.GB_1
20.07.2018