Discussion; Absorb Extend - Abbott Absorb GT1 Bioresorbable Vascular Scaffold System Manual

Les résultats de l'ensemble de la cohorte B (101 patients) à 4 ans sont plus élevés, d'un
point de vue numérique, que ceux de la cohorte A à 4 ans (30 patients). Les résultats
cliniques à 48 mois révèlent un faible taux d'EICM, respectivement de 3,4 % et 10,1 %
pour les groupes de la cohorte A et pour l'ensemble de la cohorte B de l'essai ABSORB.
De plus, il n'y a eu aucun cas de mort cardiaque ni de thrombose du support dans aucun
des groupes. Les résultats cliniques de la cohorte B continuent à soutenir l'efficacité et
l'innocuité établies au cours de l'étude de la cohorte A.
8.3.3 Résultats de l'angiographie, de l'échographie intravasculaire et de la TCO
à 180 jours, à 1 an, 2 et 3 ans
Les résultats de l'angiographie à 180 jours du groupe 1 de la cohorte B (cohorte B1)
ont mis en évidence une perte tardive de 0,19 mm (N = 42) qui se compare à la perte
tardive (N = 23) de 0,10 mm du système d'endoprothèse coronaire à élution d'évérolimus
XIENCE V de 3,0 x 18 mm, observée lors du premier essai réalisé chez l'homme
SPIRIT FIRST ; ces résultats montrent également une amélioration favorable par rapport
à la perte tardive de 0,43 mm ( N = 26) de la cohorte A.
À 180 jours, les résultats de l'échographie intravasculaire de la cohorte B1 ont mis en
évidence une hyperplasie néointimale intra-support limitée, l'obstruction du volume (OV)
était de 1,2 % (N = 40) et la surface de l'hyperplasie néointimale était de 0,08 mm
(N = 40). Ces résultats se comparent favorablement au système d'endoprothèse coronaire
à élution d'évérolimus XIENCE V de l'étude SPIRIT FIRST (OV de 8,0 % [N = 21] et surface
de l'hyperplasie néo-intimale de 0,56 mm [N = 21]) et à la cohorte A (OV de 5,3 %
2
[N = 25] et surface de l'hyperplasie néo-intimale de 0,29 mm
dans la cohorte A, les résultats de l'échographie intravasculaire à 6 mois ont mis en
évidence une réduction significative de la surface moyenne de la lumière (6,60 ± 1,22 mm
[N = 37] après l'intervention contre 6,37 ± 1,12 mm [N = 37] à 180 jours, p = 0,0048).
2
La surface du vaisseau est restée constante entre le début de l'étude et le suivi à 180 jours
(14,22 ± 3,75 mm [N = 37] contre 14,49 ± 3,67 mm [N = 37]), indiquant l'absence
2 2
d'un remodelage expansif ou constrictif significatif.
Les résultats de l'angiographie à 1 an du groupe 2 de la cohorte B (cohorte B2) ont
mis en évidence une perte tardive de 0,27 mm (N = 56), ce qui est comparable à la
perte tardive de 0,23 mm (N = 22) du système XIENCE V de 3,0 x 18 mm observée
dans l'essai SPIRIT FIRST. À 1 an, les résultats de l'échographie intravasculaire de la
cohorte B2 (N = 54) ont mis en évidence une hyperplasie néointimale intra-support limitée,
le pourcentage d'obstruction de la surface intra-support et la surface de l'hyperplasie
néointimale étaient minimes (respectivement 1,43 % et 0,09 mm
eu une augmentation statistiquement significative, mais non pertinente sur le plan clinique,
de la surface totale de la plaque avec une augmentation concomitante de la surface
vasculaire. En outre, la surface moyenne de la lumière est restée stable après l'intervention
(6,31 ± 0,95 mm ) jusqu'à 1 an (6,33 ± 1,17 mm ). Par TCO, il n'y a pas eu de variation
2 2
significative de la surface moyenne et minimale du support entre l'intervention et le suivi à
1 an (N = 21). Il n'y a eu qu'une légère réduction de la surface minimale de la lumière, et la
surface moyenne de la lumière a diminué de manière significative à cause de la croissance
moyenne de la surface néointimale (1,34 ± 0,67 mm 2 ), mais pas de façon cliniquement
significative. L'augmentation de la sténose de la surface de la lumière était statistiquement
significative, passant de 20,2 % après l'intervention à 26,9 % à 1 an, mais elle n'était pas
pertinente sur le plan clinique. Ces données confirment l'absence de réduction de la surface
du support.
Les résultats d'imagerie à 2 ans dans le groupe 1 de la cohorte B (cohorte B1) ont fait
apparaître une perte tardive angiographique intra-support de 0,27 mm (N = 38) qui
correspond à la perte tardive observée à 1 an pour le groupe B2 de la cohorte B, mais
qui est inférieure à la perte de 0,33 mm (N = 83) signalée au sujet de XIENCE V dans
SPIRIT II. Les données de l'échographie intravasculaire à 2 ans (N = 33) ont fait apparaître
un résultat unique pour le système de support vasculaire biorésorbable (BVS) Absorb, à
savoir un élargissement moyen de la surface de support entre 6 mois et 2 ans (6,42 contre
7,08 mm , p < 0,0001). Cet élargissement était supérieur à l'augmentation observée de
2
l'hyperplasie néointimale et il s'accompagnait d'une augmentation tardive de la surface
moyenne de la lumière (6,36 contre 6,85 mm , p = 0,0105). Les résultats de l'échographie
2
intravasculaire ont été rapportés avec une analyse de comparaison appariée (série) après
l'intervention, à 6 mois et à 2 ans. De même, les données de TCO (N = 23) ont été
rapportées avec une analyse appariée (série), indiquant qu'entre 6 mois et 2 ans, la zone
intra-support moyenne avait diminué, passant de 0,20 à 0,15 mm
surface néointimale avait augmenté mais était restée minime à 2 ans (1,43 vs. 2,11 mm
p < 0,0001) et la surface moyenne de la lumière est restée inchangée. De plus, la surface
intra-support moyenne a augmenté, passant de 7,47 à 8,24 mm
l'intervention jusqu'à 2 ans, ce qui indiquait une perte de l'intégrité mécanique du support
et une expansion potentielle du vaisseau. La couverture du support par la néointima était
pratiquement terminée à 6 mois (98 %) et à 2 ans (99 %).
Trois ans après l'intervention, les résultats de l'échographie intravasculaire du groupe 2 de la
cohorte B (cohorte B2, N = 44) ont mis en évidence un élargissement du support (surface
moyenne du support de 6,35 ± 0,99 mm 2 à 1 an contre 7,08 ± 1,55 mm
p < 0,0001) et une augmentation de la surface moyenne de la lumière (6.35 ± 1,17 mm
à 1 an contre 6,81 ± 1,62 mm à 3 ans, p = 0,0006). L'élargissement tardif de la lumière
2
s'avère particulièrement intéressant, parce que la surface vasculaire a été préservée
(surface vasculaire moyenne de 14,43 ± 2,64 mm à 1 an contre 14,58 ± 2,67 mm
2
3 ans, p = 0,407) en dépit d'un augmentation de la surface néointimale (0,08 ± 0,13 mm
à 1 an contre 0,28 ± 0,41 mm 2 à 3 ans, p < 0,0001). Les données de la TCO à
3 ans (N = 18) ont également révélé un élargissement du support entre 1 an et 3 ans
(surface moyenne du support de 7,51 ± 0,95 mm à 1 an contre 8,64 ± 2,15 mm
2
à 3 ans, p = 0,0008). La surface de la lumière est demeurée relativement constante
(6,01 ± 1,29 mm à 1 an contre 6,09 ± 1,67 mm à 3 ans, p = 0,679). On n'a pas
2 2
mesuré la surface vasculaire, car la TCO ne peut délimiter clairement la limitante élastique
externe. Dans l'ensemble, l'hyperplasie néointimale est restée limitée, même si elle a
augmenté entre 1 an et 3 ans (surface néointimale moyenne de 1,41 ± 0,68 mm
contre 2,35 ± 0,68 mm à 3 ans, p < 0,0001).
2
8.3.4

Discussion

Au total, 101 patients ont été recrutés et les données cliniques sont disponibles jusqu'à
4 ans pour l'ensemble de la cohorte. De plus, les données de l'imagerie à 180 jours et
2 ans sont disponibles pour les 45 patients de la cohorte B1, et à 1 an et 3 ans pour
les 56 patients de la cohorte B2. Dans l'ensemble, le système de support vasculaire
biorésorbable Absorb (BVS) a enregistré un succès (réussite de l'intervention de 98 % et
réussite du dispositif de 100 %) et une innocuité notables jusqu'à 3 ans après implantation.
À 4 ans, le taux d'EICM est resté faible, respectivement à 3,4 % et 10,1% dans les groupes
de la cohorte A et de la cohorte B de l'essai ABSORB. De plus, il n'y a eu aucun cas
de mort cardiaque ni de thrombose du support dans aucune des cohortes. D'après ces
résultats, l'efficacité et l'innocuité restent établies dans les études portant sur la cohorte A
et la cohorte B.
L'imagerie de la cohorte B a révélé que la perte angiographique tardive semble se stabiliser
entre 1 et 3 ans. Dans les groupes B1 et B2, les données de l'échographie intravasculaire
indiquent respectivement une expansion tardive du support et des dimensions de la
lumière entre 6 mois et 2 ans, et entre 1 an et 3 ans, ce qui correspond à l'expansion
du support observé par la TCO. Ces résultats laissent penser à une biorésorption du
support accompagnée d'une perte de l'intégrité structurale. Ce phénomène constitue un
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RELEASED
aspect unique des supports vasculaires biorésorbables par opposition aux échographies
intravasculaires en série des implants métalliques où aucune expansion tardive des lumières
n'a été observée . Le suivi est en cours. Les patients seront suivis pendant 5 ans.
1
8.4

ABSORB EXTEND

L'objectif principal de l'étude ABSORB EXTEND est de poursuivre l'évaluation de la sécurité
et de la performance du système de support vasculaire biorésorbable Absorb (BVS) dans
une population de patients plus nombreuse et dans de nouvelles régions géographiques. Cet
essai recueille les données cliniques sans subir les inconvénients d'une imagerie extensive.
Les lésions traitées sont légèrement plus complexes que celles qui ont été examinées lors
des essais ABSORB précédents. Pour les lésions plus longues, il est possible de faire un
chevauchement planifié du support vasculaire biorésorbable Absorb (BVS) ou d'utiliser des
supports vasculaires biorésorbables Absorb (BVS) plus longs lorsqu'ils sont disponibles. La
section suivante récapitule la conception de l'étude et les résultats cliniques intermédiaires
provenant de l'étude ABSORB EXTEND.
8.4.1 Méthodologie et statut actuel
ABSORB EXTEND est une étude clinique prospective, ouverte et à bras unique, qui pourrait
intégrer jusqu'à 1 000 sujets dans une centaine de centres dans le monde. Chaque patient
2
recevra un traitement pour au maximum deux lésions de novo dans les artères coronaires
natives, chaque lésion se situant dans un vaisseau épicardique différent. Les sujets dont la
lésion cible mesure ≤ 28 mm de long et dont la taille des vaisseaux de référence se prête
à un traitement par un support vasculaire biorésorbable (BVS) Absorb pourront participer à
[N = 25]). Comme observé
2
l'étude ABSORB EXTEND. Le support vasculaire biorésorbable (BVS) Absorb de 3,0 x 18 mm
est disponible depuis le début des inscriptions dans l'essai. Les modèles de 3,0 x 28 mm,
2
2,5 x 18 mm, 2,5 x 28 mm, 3,5 x 12 mm, 3,5 x 18 mm et 3,5 x 28 mm ont été intégrés à
l'essai à mesure qu'ils étaient disponibles. Le recrutement des 812 patients pour ABSORB
EXTEND s'est terminé en octobre 2013. Le suivi des patients pourra se prolonger jusqu'à 3 ans.
8.4.2 Récapitulatif des résultats cliniques à 1 an (seuil de données
intermédiaire)
Sur les 605 patients inscrits dans l'étude ABSORB EXTEND au 3 décembre 2012, des
données de suivi clinique sur 37 jours (fenêtre de 30 jours ± 7 jours), 194 jours (fenêtre
de 180 jours ± 14 jours) et 393 jours (fenêtre de 365 jours ± 28 jours) étaient disponibles
pour 591, 537 et 450 sujets, respectivement (tableau 6). Les critères composites sont
présentés à l'aide des définitions de protocole pour l'IM. Les critères composites sont basés
). Avec le temps, il y a
2 sur des comptes non hiérarchiques, sauf indication contraire.
Tableau 6 : ABSORB EXTEND Comptes de sujets relatifs aux effets indésirables induits
par l'ischémie à 393 jours (ensemble de la population enregistrée)
Événements
EICM hiérarchique
EVC hiérarchique
Comptes non hiérarchiques
Mort cardiaque
Infarctus du myocarde
(IM)
IM avec onde Q
IM sans onde Q
RLC induite par ischémie
RLC induite par ischémie,
hors lésion cible
Thrombose du support
Définie
(p < 0,0001), et que la
2
, Probable
2
Définie/Probable
(p = 0,0155) après
2
Remarque : Les sujets ne sont comptés qu'une seule fois pour chaque type
d'événement dans chaque période.
Remarque : Toutes les entrées du tableau ont été calculées en fonction des données
jusqu'à la date limite des données, au 3 décembre 2012.
Les taux d'EICM et d'EVC à 37 jours de 2,4 % étaient induits par des événements d'IM
2 à 3 ans,
(10 IM sans onde Q et 3 IM avec onde Q hiérarchiquement) qui étaient tous liés au vaisseau
2
cible. Une mort cardiaque est survenue selon la définition de l'ARC. Le taux global d'IM non
hiérarchique à 37 jours était de 2,4 % (14/591) (10 IM sans onde Q et 4 IM avec onde Q).
Le taux d'EICM est passé à 3,0 % à 6 mois, en raison principalement des 15 IM
à
2
hiérarchiques et d'une mort cardiaque (1). Le taux d'EVC à 6 mois était de 3,4 % (18/537
2
[1 mort cardiaque, 15 IM et 2 RVC induits par ischémie hors zone cible hiérarchiquement]).
Un seul patient décédé au jour 108 a été considéré comme ayant succombé à une mort
cardiaque selon la définition de l'ARC (0,2 % à 194 jours, 1/537). Aucun support vasculaire
2
biorésorbable Absorb (BVS) n'avait été implanté dans la lésion cible de ce patient, en
raison de la difficulté à franchir la lésion avec le support vasculaire biorésorbable Absorb
(BVS). On avait donc implanté une endoprothèse à élution d'évérolimus. Au cours de la
même période, le taux de RLC induites par ischémie était de 0,6 % (3/537) en raison de la
survenue de deux événements de RLC induite par ischémie par intervention coronarienne
2 à 1 an
et d'un événement de RLC induite par ischémie par pontage aorto-coronarien). Le taux de
RVC induite par ischémie hors zone cible était de 0,6 % (3/537) en raison de la survenue
de deux événements de RVC induite par ischémie hors zone cible par pontage aorto-
coronarien et d'un événement de RVC induite par ischémie hors zone cible par intervention
coronarienne percutanée (ICP).
À 1 an, le taux d'EICM était de 4,2 % (19/450 [1 mort cardiaque, 13 IM (selon le protocole)
et 5 RLC induites par ischémie hiérarchiquement]). Le taux d'EVC était de 4,7 % (21/450
[1 mort cardiaque, 13 IM (selon le protocole), 5 RLC induites par ischémie et 2 RVC induites
par ischémie hors zone cible hiérarchiquement]). Le taux global d'IM non hiérarchique (selon
le protocole) à 393 jours était de 2,9 % (13/450) (9 IM sans onde Q et 4 IM avec onde Q).
Claessen BE, Beijk MA, Legrand V, Ruzyllo W, Manari A, Varenne O, Suttorp MJ, Tijssen
1
JG, Miquel-Hebert K, Veldhof S, Henriques JP, Serruys PW, Piek JJ. « Two-year clinical,
angiographic, and intravascular ultrasound follow-up of the XIENCE V everolimus-eluting
stent in the treatment of patients with de novo native coronary artery lesions:the SPIRIT II
trial. » Circulation Cardiovascular Interventions août 2009 ;2(4):339-47.
ABSORB EXTEND ABSORB EXTEND ABSORB EXTEND
0 – 37 jours 0 – 194 jours 0 – 393 jours
(N = 591) (N = 537) (N = 450)
2,4 % (14/591) 3,0 % (16/537) 4,2 % (19/450)
2,4 % (14/591) 3,4 % (18/537) 4,7 % (21/450)
0,2 % (1/591) 0,2 % (1/537) 0,2 % (1/450)
2,4 % (14/591) 2,8 % (15/537) 2,9 % (13/450)
0,7 % (4/591) 0,6 % (3/537) 0,9 % (4/450)
1,7 % (10/591) 2,2 % (12/537) 2,0 % (9/450)
0,3 % (2/591) 0,6 % (3/537) 1,8 % (8/450)
0,0 % (0/591) 0,6 % (3/537) 0,9 % (4/450)
0 – 30 jours 0 – 194 jours 0 – 393 jours
0,3 % (2/591) 0,4 % (2/536) 0,7 % (3/449)
0,2 % (1/591) 0,2 % (1/536) 0,2 % (1/449)
0,5 % (3/591) 0,6 % (3/536) 0,9 % (4/449)
Printed on : 04/29/2015
8.4.3 Récapitulatif des résultats cliniques à 2 ans (seuil de données
intermédiaire)
Dans le sous-ensemble des 250 premiers patients ayant terminé le suivi à 2 ans (758 jours)
(date limite des données, le 19 juillet 2013), on a enregistré un cas de mort cardiaque
alors que le taux d'EICM à 758 jours était faible (7,3 %). Les taux d'ELC et d'EVC étaient
également faibles, respectivement 6,9 % et 8,1 %. Qui plus est, le taux de thromboses du
support définies et probables après 758 jours, selon la définition du consortium de recherche
académique (ARC), pour cette population était de 0,8 %.
Tableau 7 : ABSORB EXTEND Comptes de sujets relatifs aux effets indésirables induits
par l'ischémie à 758 jours (250 sujets de la population enregistrée)
30 jours, 6 mois,
Événements N = 250 N = 250 N = 250
(30 ± 7 jours) (180 ± 14 jours) (365 ± 28 jours)
Hiérarchique,
selon protocole
EICM 2,0 % (5/250) 2,8 % (7/250) 4,4 % (11/250)
EVC 2,0 % (5/250) 3,2 % (8/250) 4,8 % (12/250)
ELC 2,0 % (5/250) 2,8 % (7/250) 4,4 % (11/250)
Comptes non
hiérarchiques
IM (selon
protocole) 2,0 % (5/250) 2,4 % (6/250) 2,8 % (7/250)
Mort
0,0 % (0/250) 0,4 % (1/250) 0,4 % (1/250)
cardiaque
RLC
induite par 0,4 % (1/250) 0,4 % (1/250) 2,0 % (5/250)
ischémie
RVC
induite par
ischémie, 0,0 % (0/250) 0,4 % (1/250) 0,8 % (2/250)
hors lésion
cible
Thrombose du
support
0,4 % (1/250) 0,4 % (1/249) 0,8 % (2/249)
(Déf. ARC/
Prob)
1. Données en % (nombre de sujets avec événements/nombre de sujets)
2. RLC = revascularisation de la lésion cible, VC = vaisseau cible
3. EICM = événements indésirables cardiaques majeurs (critère composite de mort
cardiaque, IM, RLC induite par ischémie)
4. ELC = échec de la lésion cible (critère composite de mort cardiaque, IM lié au
vaisseau cible et RVC induite par ischémie)
5. EVC = échec du vaisseau cible (critère composite de mort cardiaque, IM, RLC induite
par ischémie, RVC induite par ischémie, hors lésion cible)
Conclusion : Les résultats intermédiaires de l'étude ABSORB EXTEND confirment l'innocuité
et la performance à 12 et 24 mois du support vasculaire biorésorbable (BVS) Absorb dans
une population plus nombreuse permettant le traitement de lésions plus longues. Le suivi des
patients pourra se prolonger jusqu'à 3 ans.
8.5 Analyse du système de support vasculaire biorésorbable (BVS) Absorb et de
XIENCE V ajustée par score de propension
Logique et méthode : Abbott Vascular utilise son volume important de données cliniques
historiques sur les endoprothèses XIENCE V comme groupe témoin pour la comparaison par
rapport aux données cliniques Absorb BVS actuellement disponibles en utilisant la méthode
du score de propension. L'analyse ajustée par score de propension est une méthode
statistique valide qui est bien tolérée et couramment utilisée dans l'essai clinique et dans
le monde scientifique et statistique pour comparer les données provenant d'études non
randomisées. Cette approche tient compte du déséquilibre initial entre les groupes de test et
les groupes témoin, crée une meilleure correspondance entre les groupes et par conséquent,
réduit le biais potentiel dans l'analyse comparative. Après ajustement par le score de
propension, les caractéristiques initiales entre les deux groupes sont plus équilibrées et par
conséquent, les comparaisons des résultats cliniques deviennent plus fiables. Les résultats
clés pour une analyse de propension à 6 mois et à 1 an comparant les données Absorb
BVS et XIENCE V sont présentés à l'aide de la méthode de pondération inverse du score
de propension . L'analyse de propension à des points ultérieurs sera réalisée lorsque des
2
données supplémentaires des essais en cours seront disponibles. Les résultats de cette
comparaison sont en voie de confirmation par les essais cliniques en cours.
8.5.1 Analyse de propension à 6 mois
Trente-huit patients ABSORB du groupe 1 de la cohorte B et 73 patients XIENCE V traités
par endoprothèses de 3,0 x 18 mm de SPIRIT FIRST et SPIRIT II avec des données d'ACQ
(angiographie coronaire quantitative) à 6 mois sont utilisés pour cette analyse à 6 mois. Leurs
taux d'EICM non ajustés à 6 mois sont respectivement de 2,63 % (1/38) et 4,11 % (3/73).
Résultats : L'ajustement par score de propension a donné des tailles d'échantillons ajustées
de 34 (support vasculaire biorésorbable Absorb BVS) et de 66 (XIENCE V) à partir de 38 et
73, respectivement, dans les bras non ajustés. Les données ajustées étaient plus équilibrées
en ce qui concerne les caractéristiques démographiques et angiographiques initiales des
patients entre les deux bras. À 6 mois, leurs résultats cliniques et angiographiques étaient
comparables. Les taux d'EICM ajustés à 6 mois étaient respectivement de 2,01 % (0,7/34)
et de 5,27 % (3,5/66) pour les bras du support vasculaire biorésorbable (BVS) Absorb et de
XIENCE V (tableau 8) avec moins d'EICM observés pour le support vasculaire biorésorbable
(BVS) Absorb, une tendance qui s'accorde avec les résultats des groupes non ajustés.
Tableau 8 : EICM à 6 mois d'après les données ajustées par pondération inverse du
score de propension
Système de support
Résultats cliniques à vasculaire biorésorbable
6 mois (BVS) Absorb
(N = 34)
EICM 2,01 % (0,7) 5,27 % (3,5)
[IC à 95 %] [0,00 %, 6,73 %] [0,00 %, 10,66 %]
Rosenbaum PR. Model-based direct adjustment. Journal of the American Statistical
2
Association 1987;82:387–394.
1 an, 2 ans,
N = 250
(730 ± 28 jours)
7,3 % (18/248)
8,1 % (20/248)
6,9 % (17/248)
4,0 % (10/248)
0,4 % (1/248)
4,0 % (10/248)
2,0 % (5/248)
0,8 % (2/246)
XIENCE V
Valeur p
(N = 66)
0,44