Unbedenklichkeitserklärung - Heidolph Hei-TORQUE Core Operating Instructions Manual

Anhang
Unbedenklichkeitserklärung
Legen Sie die Unbedenklichkeitserklärung vollständig ausgefüllt Ihrer
Geräterücksendung bei. Einsendungen ohne Unbedenklichkeitserklärung können nicht
bearbeitet werden!
1. Angaben zum Gerät
Artikelnummer:
Seriennummer:
Grund der Einsendung:
Gehen von diesem Produkt durch die Verarbeitung gesundheits-,
2. umwelt- und/oder biogefährdender Stoffe Risiken für Menschen und/
oder die Umwelt aus? Bitte Angaben ergänzen!
Wenn JA, mit welchen
Substanzen kam das
Gerät in Berührung?
Wenn NEIN, welche
Maßnahmen zur
Reinigung und/oder
Dekontamination wurden
durchgeführt?
3. Angaben zum Auftraggeber/Einsender:
Name, Vorname:
Firma/Institution:
Abteilung/Arbeitskreis:
Anschrift:
PLZ, Stadt:
Land:
Telefon:
E-Mail:
4. Rechtsverbindliche Erklärung
Der Auftraggeber/Einsender erklärt mit seiner Unterschrift die Vollständigkeit
und Richtigkeit seiner Angaben. Fehlende oder fehlerhafte Angaben verpflichten
zu Schadenersatz.
Datum Unterschrift, Firmenstempel
27