Gerätetyp: .....................................................................
Artikel-Nr.: .....................................................................
Fertigungs-Nr.: ..............................................................
Anschrift des Einsenders
Name: ...........................................................................
Straße: ..........................................................................
Ort: ...............................................................................
Telefon: .........................................................................
gekauft am: ...................................................................
bei Fachhändler: ...........................................................
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Beschreibung des Mangels
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